دوره 34، شماره 6 - ( 6-1402 )
جلد 34 شماره 6 صفحات 337-330 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Research code: 11277
Ethics code: IR.UMSU.REC.1401.176
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Gaibi S, Mohammad Amini H, Feizollah Zadeh S. INVESTIGATING THE PREVALENCE OF AUTOIMMUNE THYROID DISEASES IN CHILDREN WITH CELIAC DISEASE IN URMIA CITY, IRAN. Studies in Medical Sciences 2023; 34 (6) :330-337
URL: http://umj.umsu.ac.ir/article-1-6036-fa.html
URL: http://umj.umsu.ac.ir/article-1-6036-fa.html
غیبی شاه‌صنم، محمدامینی هیوا، فیض‌اله‌زاده صادق. بررسی شیوع بیماری‌های خودایمن تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک شهر ارومیه. مجله مطالعات علوم پزشکی. 1402; 34 (6) :330-337
استادیار ایمونولوژی، گروه ایمونولوژی و ژنتیک، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ارومیه، ایران (نویسنده مسئول) ، Feizollahzadeh.s@umsu.ac.ir
واژه‌های کلیدی: خودایمنی، آنتی‌بادی ضد تیروگلوبولین، آنتی‌بادی ضد پراکسیداز تیروئید، بیماری سلیاک، تیروئید، ترانس گلوتامیناز بافتی
متن کامل [PDF 448 kb]
(1124 دریافت)
| چکیده (HTML) (2527 مشاهده)
.PNG)
جدول (1): نتایج آنتی‌بادی‌های تیروئیدی در کودکان مبتلا به سلیام در شهرستان ارومیه
بحث و نتیجه‌گیری
تشکر و قدردانی
از آقای دکتر منصوری که زحمات زیادی در جمع‌آوری نمونه‌ها کشیدند کمال تشکر و قدردانی را داریم. این مقاله از پایان‌نامه دانشجویی برگرفته شده است و هزینه اجرای آن از محل اعتبارات کد 11277 معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی ارومیه تأمین شده است.
متن کامل: (1037 مشاهده)
مقدمه
بیماری سلیاک یک اختلال خودایمنی با درگیری روده کوچک است که به‌واسطه مصرف گلوتن، پروتئینی که در گندم، جو و چاودار یافت می‌شود، ایجاد می‌شود. با مصرف گلوتن سیستم ایمنی بیمار در دیواره روده کوچک فعال‌شده و باعث ایجاد التهاب و آسیب به پرزهای روده می‌شود (1). علل دقیق بیماری سلیاک به‌طور کامل شناخته نشده است، اما اعتقاد بر این است که این بیماری نتیجه ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی باشد (2). همانند سایر بیماری‌های خودایمن ارتباط قوی با توارث اللهای خاص HLA، به‌ویژه HLA-DQ2 دارد (3). شیوع این بیماری در سراسر دنیا و ایران بین 2-1 درصد تخمین زده می‌شود اما در افراد مبتلا به برخی اختلالات خودایمنی دیگر مانند دیابت نوع 1 و بیماری خودایمنی تیروئید، بالاتر است (4). علائم بیماری سلیاک می‌تواند بسیار متفاوت بوده و شامل درد شکم، نفخ، اسهال، یبوست، کاهش وزن و خستگی باشد. علاوه بر علائم گوارشی بیماری سلیاک می‌تواند منجر به کمبود مواد مغذی و سایر عوارض ازجمله کم‌خونی، پوکی استخوان و ناباروری شود (5). برخی از کمبودها نیز می‌تواند درنتیجه پرهیز از منابع گلوتن باشد که به‌عنوان درمان استاندارد این بیماری تجویز می‌شود (6).
از دیگر عوارض مهم بیماری خودایمن سلیاک گسترش خودایمنی و درگیری بافت‌های دیگر است (7). بطوریکه برخی این بیماری را بیماری چندین ارگان توصیف می‌کنند که در آن بافت‌های دیگر مانند دستگاه عصبی مرکزی، پوست و مخاطات، کلیه، سیستم اسکلتی-عضلانی، سیستم باروری و سیستم اندوکرینی نیز درگیر می‌شوند (7). مطالعات قبلی نشان داده‌اند که 10درصد از افراد مبتلا به بیماری سلیاک ممکن است به بیماری‌های خودایمن تیروئید، تیروئیدیت هاشیموتو و 4 درصد نیز به گریوز مبتلا شوند (8, 9). شیوع بیماری‌های خودایمن تیروئید در بیماران سلیاکی در مطالعات مختلف از 7 درصد تا 26 درصد گزارش شده است (10-13). در بیماری‌های تیروئیدیت هاشیموتو و بیماری گریوز، غده تیروئید به‌اشتباه مورد هدف حمله سیستم ایمنی فرد قرار می‌گیرد که به ترتیب منجر به کم‌کار یا پرکاری آن می‌شود. معتبرترین تست‌های آزمایشگاهی تشخیص این بیماری‌ها تعیین وجود اتوآنتی‌بادی‌های ضد تیروئید پراکسیداز[1] (anti-TPO)، آنتی‌بادی ضد تیروگلبولین[2] (anti- TG) و آنتی‌بادی ضد گیرنده هورمون محرک تیروئید[3] (TRAb) است (14). هرچند علل دقیق بیماری‌های خودایمنی تیروئید شناخته نشده است، اما ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی در ایجاد این بیماری دخیل می‌باشند (14). همچنین احتمال ابتلای زنان به بیماری خودایمنی تیروئید بیشتر از مردان است و خطر ابتلا به این بیماری با افزایش سن بالا می‌رود (15). بیماران مبتلا علائمی مانند خستگی، تغییرات وزن، ریزش مو، تغییر در ضربان قلب و تغییر در خلق‌وخو را تجربه می‌کنند (16).
وجود هم‌زمان بیماری سلیاک و بیماری خودایمنی تیروئید و ارتباط متقابل سلیاک با تیروئیدیت هاشیموتو توسط محققین مختلف ثابت شده است (11, 17). مکانیسم دقیق وجود هم‌زمان این دو شرایط به‌طور کامل شناخته نشده است، اما تصور می‌شود که مرتبط با عوامل ژنتیکی و محیطی مشترک باشد (7). از عوامل ژنتیکی مشترک، توارث اللهای خاص HLA، به‌ویژه HLA-DQ2 ذکر شده است که تمایل اتصال بالایی به‌توالی 645-632 پراکسیداز تیروئید (TPO) نیز دارد (18). در ضمن، وجود یک اختلال خود ایمنی و تحریک مداوم توسط گلوتن به‌عنوان یک عامل محیطی نیز ممکن است خطر ابتلا به سایر بیماری‌های خودایمن را نیز افزایش دهد (19).
به‌طورکلی، بیماری سلیاک و خودایمنی تیروئید هرکدام یک وضعیت پیچیده‌اند که برای درمان مؤثر و جلوگیری از عوارض، نیاز به مدیریت دقیق دارند. وجود هم‌زمان بیماری سلیاک و بیماری خودایمنی تیروئید می‌تواند چالش‌های بیشتری را در تشخیص و مدیریت ایجاد کند (20, 21). علائم این دو بیماری ممکن است همپوشانی داشته باشند و تشخیص اشتباه ممکن است منجر به درمان ناکافی و محدودیت‌های غذایی غیرضروری شود. علاوه بر این، وجود یک بیماری می‌تواند علائم بیماری دیگر را تشدید کند (20). بنابراین جهت اطمینان از مراقبت و مدیریت درمانی مؤثر بیماران مبتلا به سلیاک پایش سایر بیماری‌های خودایمن همراه لازم به نظر می‌رسد. لذا هدف این مطالعه بررسی فراوانی بیماری خودایمنی تیروئید در بیماران سلیاکی تأیید شده شهر ارومیه است.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه مقطعی، نود بیمار سلیاکی تشخیص داده شده بر اساس بیوپسی دوازدهه با درجه هیستوپاتولوژی مارش سه همراه با علائم بالینی درد مکرر شکمی، نفخ، اسهال بدون نشانه‌های هشدار ایجاب آندوسکوپی از سال 1390-1400، انتخاب شدند. از کل بیماران، تعداد 77 بیمار که واجد معیارهای ورود به مطالعه یعنی سن کمتر از 18 سال و تأیید تشخیص بیماری سلیاک توسط فوق تخصص گوارش کودکان، وارد مطالعه شدند. در تمامی مراحل این مطالعه شرایط تعیین‌شده توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ارومیه رعایت شد (کد اخلاق: IR.UMSU.REC.1401.176). از تست آنتی‌بادی‌های ضد ترانس گلوتامیناز[4] (anti-tTG)، IgA و IgG، با در نظر گرفتن حد نرمال بالای 20 واحد در میلی‌لیتر که به روش ELISA انجام شد جهت غربالگری اولیه استفاده شد. معیارهای خروج شامل وجود هرگونه بیماری تأثیرگذار بر عملکرد تیروئید، هیپوفیز یا هیپوتالاموس مانند تومورها، تروما، و بیماری‌های متابولیک، مصرف داروهای تأثیرگذار بر سطح سرمی هورمون‌های تیروئیدی مانند داروهای ضد صرع و ضد تشنج مانند فنی توئین، فنوباربیتال، والپروات، کاربامازپین، مهارکننده‌های پروتئاز و همچنین داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، ریفامپین و فوروزماید، وجود هر بیماری سیستمیک، بیماری التهابی روده، توده شکمی و عدم تمایل به شرکت در مطالعه بود. جهت غربالگری بیماران دارای بیماری خودایمن تیروئید از تست‌های anti-TPO و anti- TG که به روش الایزا انجام شدند، استفاده شد. از تست هورمون محرک تیروئید[5] (TSH) به‌عنوان معیار ارزیابی عملکرد غده تیروئید استفاده شد بطوریکه مقادیر نرمال TSH به‌عنوان عملکرد نرمال تیروئید و مقادیر بالاتر از حد نرمال آن، کم‌کاری تیروئید و مقادیر پایین حد نرمال، پرکاری غده تیروئید در نظر گرفته شد. مقادیر سرمی بالاتر از حد نرمال anti-TPO و anti- TG به‌عنوان معیار وجود بیماری خودایمن تیروئید در نظر گرفته شد. داده‌های جمع‌آوری‌شده با استفاده از آمار توصیفی (میانگین، انحراف معیار، فراوانی، درصد) و با استفاده از آزمون مجذور کای مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفتند. سطح معنی‌داری کمتر از 05/0 (05/0 p<) تعیین شد.
یافته‌ها
تعداد کل بیماران سلیاک شرکت‌کننده در این مطالعه ۹۰ نفر بود که از این تعداد 13 نفر به دلیل داشتن معیارهای خروج، سن بالای 15 سال، عدم رضایت به ادامه مطالعه و همولیز شدن نمونه خون از مطالعه حذف شدند. درنهایت 77 بیمار با میانگین سنی 84/11 (بین 3 تا 15 سال) با رضایت و آگاهی کامل در این مطالعه شرکت کردند. از 77 بیمار موردبررسی 30 بیمار مذکر (39 درصد) و 47 بیمار (61 درصد) مؤنث بودند. تست tTg-IgA در تعداد 69 مورد (6/89درصد) مثبت و در 8 مورد (4/10درصد) منفی بود (جدول 1). در بیماران tTg-IgA منفی تست tTg-IgG در 37.5 درصد (سه مورد) مثبت شد. اما تست tTg-IgG در بقیه بیماران در
39 نفر (6/50درصد) از موارد منفی، در 4 مورد (2/5درصد) بینابینی و 34 نفر (2/44درصد) مثبت شد. ارتباطی بین مثبت شدن هرکدام از تست‌ها و جنسیت ازنظر آماری مشاهده نشد. تست Anti- TPO در 3 مورد (9/3درصد) مثبت شد که همگی مؤنث بودند. تست Anti-TG در 9 مورد (7/11درصد) مثبت بود که همگی مؤنث بودند. عملکرد غده تیروئید در 7/72درصد از بیماران نرمال، در 26 درصد کم‌کار و در 1.3 درصد پرکار بود که تفاوت معنی‌داری بین اختلال عملکرد تیروئید و جنست مشاهده نشد. میانگین TSH در بیماران دارای TPO مثبت (4/57±1/45) بالاتر از گروه Anti- TPO منفی بود (3/76±2/31) اما ارتباط معنی‌داری وجود نداشت. در اغلب بیماران دارای تست Anti- TPO مثبت، تست Anti-TG نیز مثبت بود بطوریکه همبستگی مثبت معنی‌دار (82/0 R=) بین این دو تست دیده شد.
میانگین TSH در بیماران دارای تست Anti-TG مثبت و منفی به ترتیب برابر (3/76±2/32) و (4/08±2/04) بود که ارتباط معنی‌داری را نشان نداد. درصد فراوانی عملکرد مختل تیروئید در بیماران سلیاکی دارای تست Anti- TPO مثبت برابر 33/33 و Anti-TG مثبت 5/45 درصد بود که ازلحاظ آماری معنی‌دار نبود (نمودار 1).
بیماری سلیاک یک اختلال خودایمنی با درگیری روده کوچک است که به‌واسطه مصرف گلوتن، پروتئینی که در گندم، جو و چاودار یافت می‌شود، ایجاد می‌شود. با مصرف گلوتن سیستم ایمنی بیمار در دیواره روده کوچک فعال‌شده و باعث ایجاد التهاب و آسیب به پرزهای روده می‌شود (1). علل دقیق بیماری سلیاک به‌طور کامل شناخته نشده است، اما اعتقاد بر این است که این بیماری نتیجه ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی باشد (2). همانند سایر بیماری‌های خودایمن ارتباط قوی با توارث اللهای خاص HLA، به‌ویژه HLA-DQ2 دارد (3). شیوع این بیماری در سراسر دنیا و ایران بین 2-1 درصد تخمین زده می‌شود اما در افراد مبتلا به برخی اختلالات خودایمنی دیگر مانند دیابت نوع 1 و بیماری خودایمنی تیروئید، بالاتر است (4). علائم بیماری سلیاک می‌تواند بسیار متفاوت بوده و شامل درد شکم، نفخ، اسهال، یبوست، کاهش وزن و خستگی باشد. علاوه بر علائم گوارشی بیماری سلیاک می‌تواند منجر به کمبود مواد مغذی و سایر عوارض ازجمله کم‌خونی، پوکی استخوان و ناباروری شود (5). برخی از کمبودها نیز می‌تواند درنتیجه پرهیز از منابع گلوتن باشد که به‌عنوان درمان استاندارد این بیماری تجویز می‌شود (6).
از دیگر عوارض مهم بیماری خودایمن سلیاک گسترش خودایمنی و درگیری بافت‌های دیگر است (7). بطوریکه برخی این بیماری را بیماری چندین ارگان توصیف می‌کنند که در آن بافت‌های دیگر مانند دستگاه عصبی مرکزی، پوست و مخاطات، کلیه، سیستم اسکلتی-عضلانی، سیستم باروری و سیستم اندوکرینی نیز درگیر می‌شوند (7). مطالعات قبلی نشان داده‌اند که 10درصد از افراد مبتلا به بیماری سلیاک ممکن است به بیماری‌های خودایمن تیروئید، تیروئیدیت هاشیموتو و 4 درصد نیز به گریوز مبتلا شوند (8, 9). شیوع بیماری‌های خودایمن تیروئید در بیماران سلیاکی در مطالعات مختلف از 7 درصد تا 26 درصد گزارش شده است (10-13). در بیماری‌های تیروئیدیت هاشیموتو و بیماری گریوز، غده تیروئید به‌اشتباه مورد هدف حمله سیستم ایمنی فرد قرار می‌گیرد که به ترتیب منجر به کم‌کار یا پرکاری آن می‌شود. معتبرترین تست‌های آزمایشگاهی تشخیص این بیماری‌ها تعیین وجود اتوآنتی‌بادی‌های ضد تیروئید پراکسیداز[1] (anti-TPO)، آنتی‌بادی ضد تیروگلبولین[2] (anti- TG) و آنتی‌بادی ضد گیرنده هورمون محرک تیروئید[3] (TRAb) است (14). هرچند علل دقیق بیماری‌های خودایمنی تیروئید شناخته نشده است، اما ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی در ایجاد این بیماری دخیل می‌باشند (14). همچنین احتمال ابتلای زنان به بیماری خودایمنی تیروئید بیشتر از مردان است و خطر ابتلا به این بیماری با افزایش سن بالا می‌رود (15). بیماران مبتلا علائمی مانند خستگی، تغییرات وزن، ریزش مو، تغییر در ضربان قلب و تغییر در خلق‌وخو را تجربه می‌کنند (16).
وجود هم‌زمان بیماری سلیاک و بیماری خودایمنی تیروئید و ارتباط متقابل سلیاک با تیروئیدیت هاشیموتو توسط محققین مختلف ثابت شده است (11, 17). مکانیسم دقیق وجود هم‌زمان این دو شرایط به‌طور کامل شناخته نشده است، اما تصور می‌شود که مرتبط با عوامل ژنتیکی و محیطی مشترک باشد (7). از عوامل ژنتیکی مشترک، توارث اللهای خاص HLA، به‌ویژه HLA-DQ2 ذکر شده است که تمایل اتصال بالایی به‌توالی 645-632 پراکسیداز تیروئید (TPO) نیز دارد (18). در ضمن، وجود یک اختلال خود ایمنی و تحریک مداوم توسط گلوتن به‌عنوان یک عامل محیطی نیز ممکن است خطر ابتلا به سایر بیماری‌های خودایمن را نیز افزایش دهد (19).
به‌طورکلی، بیماری سلیاک و خودایمنی تیروئید هرکدام یک وضعیت پیچیده‌اند که برای درمان مؤثر و جلوگیری از عوارض، نیاز به مدیریت دقیق دارند. وجود هم‌زمان بیماری سلیاک و بیماری خودایمنی تیروئید می‌تواند چالش‌های بیشتری را در تشخیص و مدیریت ایجاد کند (20, 21). علائم این دو بیماری ممکن است همپوشانی داشته باشند و تشخیص اشتباه ممکن است منجر به درمان ناکافی و محدودیت‌های غذایی غیرضروری شود. علاوه بر این، وجود یک بیماری می‌تواند علائم بیماری دیگر را تشدید کند (20). بنابراین جهت اطمینان از مراقبت و مدیریت درمانی مؤثر بیماران مبتلا به سلیاک پایش سایر بیماری‌های خودایمن همراه لازم به نظر می‌رسد. لذا هدف این مطالعه بررسی فراوانی بیماری خودایمنی تیروئید در بیماران سلیاکی تأیید شده شهر ارومیه است.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه مقطعی، نود بیمار سلیاکی تشخیص داده شده بر اساس بیوپسی دوازدهه با درجه هیستوپاتولوژی مارش سه همراه با علائم بالینی درد مکرر شکمی، نفخ، اسهال بدون نشانه‌های هشدار ایجاب آندوسکوپی از سال 1390-1400، انتخاب شدند. از کل بیماران، تعداد 77 بیمار که واجد معیارهای ورود به مطالعه یعنی سن کمتر از 18 سال و تأیید تشخیص بیماری سلیاک توسط فوق تخصص گوارش کودکان، وارد مطالعه شدند. در تمامی مراحل این مطالعه شرایط تعیین‌شده توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ارومیه رعایت شد (کد اخلاق: IR.UMSU.REC.1401.176). از تست آنتی‌بادی‌های ضد ترانس گلوتامیناز[4] (anti-tTG)، IgA و IgG، با در نظر گرفتن حد نرمال بالای 20 واحد در میلی‌لیتر که به روش ELISA انجام شد جهت غربالگری اولیه استفاده شد. معیارهای خروج شامل وجود هرگونه بیماری تأثیرگذار بر عملکرد تیروئید، هیپوفیز یا هیپوتالاموس مانند تومورها، تروما، و بیماری‌های متابولیک، مصرف داروهای تأثیرگذار بر سطح سرمی هورمون‌های تیروئیدی مانند داروهای ضد صرع و ضد تشنج مانند فنی توئین، فنوباربیتال، والپروات، کاربامازپین، مهارکننده‌های پروتئاز و همچنین داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، ریفامپین و فوروزماید، وجود هر بیماری سیستمیک، بیماری التهابی روده، توده شکمی و عدم تمایل به شرکت در مطالعه بود. جهت غربالگری بیماران دارای بیماری خودایمن تیروئید از تست‌های anti-TPO و anti- TG که به روش الایزا انجام شدند، استفاده شد. از تست هورمون محرک تیروئید[5] (TSH) به‌عنوان معیار ارزیابی عملکرد غده تیروئید استفاده شد بطوریکه مقادیر نرمال TSH به‌عنوان عملکرد نرمال تیروئید و مقادیر بالاتر از حد نرمال آن، کم‌کاری تیروئید و مقادیر پایین حد نرمال، پرکاری غده تیروئید در نظر گرفته شد. مقادیر سرمی بالاتر از حد نرمال anti-TPO و anti- TG به‌عنوان معیار وجود بیماری خودایمن تیروئید در نظر گرفته شد. داده‌های جمع‌آوری‌شده با استفاده از آمار توصیفی (میانگین، انحراف معیار، فراوانی، درصد) و با استفاده از آزمون مجذور کای مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفتند. سطح معنی‌داری کمتر از 05/0 (05/0 p<) تعیین شد.
یافته‌ها
تعداد کل بیماران سلیاک شرکت‌کننده در این مطالعه ۹۰ نفر بود که از این تعداد 13 نفر به دلیل داشتن معیارهای خروج، سن بالای 15 سال، عدم رضایت به ادامه مطالعه و همولیز شدن نمونه خون از مطالعه حذف شدند. درنهایت 77 بیمار با میانگین سنی 84/11 (بین 3 تا 15 سال) با رضایت و آگاهی کامل در این مطالعه شرکت کردند. از 77 بیمار موردبررسی 30 بیمار مذکر (39 درصد) و 47 بیمار (61 درصد) مؤنث بودند. تست tTg-IgA در تعداد 69 مورد (6/89درصد) مثبت و در 8 مورد (4/10درصد) منفی بود (جدول 1). در بیماران tTg-IgA منفی تست tTg-IgG در 37.5 درصد (سه مورد) مثبت شد. اما تست tTg-IgG در بقیه بیماران در
39 نفر (6/50درصد) از موارد منفی، در 4 مورد (2/5درصد) بینابینی و 34 نفر (2/44درصد) مثبت شد. ارتباطی بین مثبت شدن هرکدام از تست‌ها و جنسیت ازنظر آماری مشاهده نشد. تست Anti- TPO در 3 مورد (9/3درصد) مثبت شد که همگی مؤنث بودند. تست Anti-TG در 9 مورد (7/11درصد) مثبت بود که همگی مؤنث بودند. عملکرد غده تیروئید در 7/72درصد از بیماران نرمال، در 26 درصد کم‌کار و در 1.3 درصد پرکار بود که تفاوت معنی‌داری بین اختلال عملکرد تیروئید و جنست مشاهده نشد. میانگین TSH در بیماران دارای TPO مثبت (4/57±1/45) بالاتر از گروه Anti- TPO منفی بود (3/76±2/31) اما ارتباط معنی‌داری وجود نداشت. در اغلب بیماران دارای تست Anti- TPO مثبت، تست Anti-TG نیز مثبت بود بطوریکه همبستگی مثبت معنی‌دار (82/0 R=) بین این دو تست دیده شد.
میانگین TSH در بیماران دارای تست Anti-TG مثبت و منفی به ترتیب برابر (3/76±2/32) و (4/08±2/04) بود که ارتباط معنی‌داری را نشان نداد. درصد فراوانی عملکرد مختل تیروئید در بیماران سلیاکی دارای تست Anti- TPO مثبت برابر 33/33 و Anti-TG مثبت 5/45 درصد بود که ازلحاظ آماری معنی‌دار نبود (نمودار 1).
نمودار (1): درصد فراوانی بیماری تیروئید در بیماران سلیاکی دارای تست Anti- TPO و یا Anti-TG مثبت. با توجه به نمودار درصد بالاتری از بیماران سلیاکی Anti- TPO مثبت در مقایسه با بیماران Anti-TG مثبت دچار کم‌کاری تیروئید می‌شوند. این تفاوت ازلحاظ آماری معنی‌دار نبود (12/0 (p=.
تمامی بیمارانی که TPO مثبت داشتند مؤنث بودند اما این تفاوت بین دو جنس ازلحاظ آماری معنی‌دار نبود. همچنین تمامی بیمارانی که تست Anti-TG مثبت داشتند نیز مؤنث بودند و این تفاوت بین دو جنس مذکر و مؤنث ازلحاظ آماری معنی‌دار بود (023/0p=). پایین یا بالا بودن سن تأثیری در مثبت شدن تست‌ها نداشت و ارتباط معنی‌داری بین مثبت شدن Anti-TPO و یا Anti-TG و سن بیماران مشاهده نشد (جدول 1).
جدول (1): نتایج آنتی‌بادی‌های تیروئیدی در کودکان مبتلا به سلیام در شهرستان ارومیه
| تعداد (%) | شاخص | |
| 30 (39) = مذکر 47 (61) = مؤنث |
جنس | |
| 69 (89/6) = مثبت 8 (10/4) = منفی |
tTg-IgA | |
| 34 (44/2) = مثبت (5/2) 4 = بینابینی 39 (50/6) = منفی |
tTg-IgG | |
| 3 (3/9) = مثبت 74 (96/1)= منفی |
Anti- TPO | |
| 9 (11/7) = مثبت 68 (88.3) = منفی |
Anti-TG | |
| 56 (72/7)= نرمال 1 (1/3) =پرکاری تیروئید (26) 20= کم‌کاری تیروئید |
بیماری تیروئید | |
نتایج به‌دست‌آمده از این مطالعه نشان داد که 3/27 درصد بیماران سلیاکی هم‌زمان شواهد سرمی اختلال عملکرد غده تیروئید (26 درصد کم‌کاری و 3/1 درصد پرکاری) نیز دارند. در بیماران سلیاکی عوارض و علائم متعددی که اغلب ناشی از تمرکز پاسخ‌های ایمنی مخرب و آسیب به روده کوچک و تداخل در عملکرد فیزیولوژیک آن است، شایع است (22). اما به علت ماهیت خودایمنی این بیماری، احتمال گسترش خودایمنی و گرفتاری بافت‌های دیگر ازجمله سیستم اندوکرینی بالا است. با توجه به اینکه غده تیروئید یکی از بافت‌های حساس بدن به‌ویژه برای خودایمنی و با اهمیت بالا برای رشد و نمو کودکان است (23)، گرفتاری این غده (به دلیل خودایمنی یا غیر آن) می‌تواند مشکلات این بیماران را تشدید کند. هرچند علت اصلی درگیری تیروئید در بیماران سلیاکی به‌طور دقیق شناسایی نشده است اما بخشی از آن می‌تواند مرتبط به تولید اتوآنتی‌بادی‌هایی مانند Anti- TPO و یا Anti-TG یا اتوآنتی‌بادی‌های دیگر باشد (24). در این مطالعه 7/66 درصد بیماران Anti- TPO مثبت و 5/45 درصد بیماران Anti-TG مثبت دارای عملکرد مختل تیروئید (همگی کم‌کار) نیز بودند که بالاتر از نتایج مطالعه Kalyoncu, D و همکارانش بود که 27 درصد گزارش کرده بودند (25). به‌هرحال این نتایج نشان‌دهنده اهمیت بالای این اتوآنتی‌بادی‌ها در القای کم‌کاری در بیماران سلیاکی آنتی‌بادی ضد تیروئیدی مثبت است. هرچند برخی بیماران Anti- TPO و Anti-TG مثبت هنوز اختلال در عملکرد تیروئید را نشان نمی‌دادند، اما این دسته از بیماران ریسک بالا برای اختلال عملکرد تیروئید در آینده محسوب می‌شوند. با توجه به اینکه قرار دادن بیماران در رژیم فاقد گلوتن خطر تولید این اتوآنتی‌بادی‌ها را کاهش نمی‌دهد و یا تیتر آن‌ها را کاهش نمی‌دهد (26)، لذا پایش طولانی‌مدت بیماران سلیاکی و بررسی مرتب عملکرد تیروئید ضروری به نظر می‌رسد.
همراهی بیماری سلیاک و خودایمن تیروئید به ایمونوپاتوژنز مشابه و یا وجود ژن‌های مستعد کننده مشترک نسبت داده می‌شود (18). از جایگاه ژنتیکی که ارتباط آن با بیماری‌های مختلف ثابت شده است جایگاه ژنتیکی HLA است (27). بنابراین یکی از دلایل همراهی این دو بیماری در یک فرد می‌تواند مربوط به توارث اللهای مستعد کننده سلیاک به‌ویژه HLA-DQ2 باشد که الل مستعد کننده بیماری‌های خودایمن تیروئید نیز محسوب می‌شود. توارث اللهای HLA مستعد کننده بیماری‌های خودایمن تیروئید برای مثال HLA-DR3 و یا سایر ژن‌های مستعد کننده بیماری‌های خودایمن تیروئید (28) در یک فرد مبتلا به سلیاک نیز می‌تواند علت دیگر این همراهی باشد. با توجه به مشخص نبودن نوع HLA بیماران و محدودیت در بررسی اللهای HLA در این مطالعه، تجزیه‌وتحلیل بیشتر در این مورد مقدور نبود.
درصد فراوانی Anti- TPO و Anti-TG مثبت در بیماران سلیاکی این مطالعه به ترتیب 9/3 و 7/11 درصد به دست آمد که در مقایسه با جمعیت عمومی، بالا و در مقایسه با برخی مطالعات متفاوت و با برخی همسو بود (10, 29-32). فراوانی نتایج Anti-TPO مثبت در مطالعه حاضر مشابه نتایج مطالعه Toumi D و همکاران بود ولی فراوانی نتایج Anti-TG مثبت بالاتر از مطالعه آن‌ها بود (7/11 در مقابل 8/3 درصد) (30) در صورتیکه در مطالعه Toscano V و همکارانش درصد فراوانی Anti-TG مشابه مطالعه ما ولی Anti-TPO بالاتر (9/3 در برابر 9/15) گزارش شده است (26). در مطالعه Toumi D و همکاران TSH به‌عنوان معیار مهم بررسی عملکرد غده تیروئید اندازه‌گیری نشده بود (30). فراوانی نتایج Anti-TPO در مطالعه van der Pals M و همکارانش نیز بالاتر از مطالعه ما و برابر 5/7 درصد گزارش شده است اما در مطالعه آن‌ها TSH و Anti-TG اندازه‌گیری نشده بود (31). در مطالعه Ansaldi N و همکاران فراوانی بیماری‌های خودایمن تیروئید در بیماران سلیاکی بالاتر از مطالعه ما و 2/26 درصد گزارش شده است (10). ناهمخوانی نتایج را می‌توان به تعداد، گروه و زمینه ژنتیکی بیماران مطالعه شده نسبت داد که برای مثال در مطالعات Toumi D و همکاران و Hadithi و همکاران سنین بالاتر وارد مطالعه شده بودند (11, 30).
تمامی بیماران Anti- TPO و Anti-TG مثبت در این مطالعه مؤنث بودند که همسو با نتایج Meloni A و همکارانش بود که به‌طور معنی‌داری شیوع بالای بیماری‌های خودایمن تیروئید را در کودکان ساردینیایی گزارش کرده بودند (32). مؤنث بودن تمامی بیماران Anti- TPO و Anti-TG مثبت در مطالعه حاضر و معنی‌دار بودن Anti-TG ازلحاظ آماری بین دو جنس نشان‌دهنده اهمیت بالای فاکتورهای مربوط به جنسیت در گسترش خودایمنی است. شیوع بالای بیماری‌های خودایمن تیروئید در زنان و نقش هورمون‌های جنسی در القاء خودایمنی به‌خوبی تأیید و توصیف شده است (15). اما شیوع سنی یکنواخت مثبت شدن اتوآنتی‌بادی‌های Anti- TPO و Anti-TG نقش هورمون‌های جنسی را کمرنگ و فاکتورهای دیگر مرتبط با جنسیت را بارزتر می‌کند. مثبت نشدن هیچ‌کدام از تست‌های Anti- TPO و Anti-TG در بیماران مذکر یکی از یافته‌های جالب این مطالعه بود که اگر متأثر از تعداد نمونه بیماران مذکر شرکت‌کننده در مطالعه نباشد، نیاز به مطالعات دقیق دارد. لذا توصیه می‌شود به‌منظور تعیین ارتباط پیچیده جنسیت و تولید اتوآنتی‌بادی‌های مرتبط با غده تیروئید در کودکان سلیاکی مؤنث، مطالعه مشابه با تعداد نمونه بالا به‌صورت چندمرکزی انجام شود.
با توجه به نتایج به‌دست‌آمده از این مطالعه بررسی مرتب عملکرد غده تیروئید و پایش اتوآنتی‌بادی‌ها در بیماران سلیاکی به‌ویژه در جنس مؤنث جهت مدیریت بهینه هر دو شرایط ضروری به نظر می‌رسد. از محدودیت‌های طرح حاضر می‌توان به نبود امکان انجام تست‌های کامل اتوآنتی‌بادی برای پایش بیماری‌های خودایمن تیروئید (مانند آنتی‌بادی ضد گیرنده TSH) و یا تست‌های کامل پایش عملکرد غده تیروئید مانند T3 و T4 به دلیل محدودیت مالی اشاره کرد. از دیگر محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به نبود امکان دسترسی به نمونه کودکان طبیعی به‌عنوان گروه کنترل سالم به دلیل محدودیت‌های اعمال‌شده در شرایط پاندمی کرونا اشاره کرد.
همراهی بیماری سلیاک و خودایمن تیروئید به ایمونوپاتوژنز مشابه و یا وجود ژن‌های مستعد کننده مشترک نسبت داده می‌شود (18). از جایگاه ژنتیکی که ارتباط آن با بیماری‌های مختلف ثابت شده است جایگاه ژنتیکی HLA است (27). بنابراین یکی از دلایل همراهی این دو بیماری در یک فرد می‌تواند مربوط به توارث اللهای مستعد کننده سلیاک به‌ویژه HLA-DQ2 باشد که الل مستعد کننده بیماری‌های خودایمن تیروئید نیز محسوب می‌شود. توارث اللهای HLA مستعد کننده بیماری‌های خودایمن تیروئید برای مثال HLA-DR3 و یا سایر ژن‌های مستعد کننده بیماری‌های خودایمن تیروئید (28) در یک فرد مبتلا به سلیاک نیز می‌تواند علت دیگر این همراهی باشد. با توجه به مشخص نبودن نوع HLA بیماران و محدودیت در بررسی اللهای HLA در این مطالعه، تجزیه‌وتحلیل بیشتر در این مورد مقدور نبود.
درصد فراوانی Anti- TPO و Anti-TG مثبت در بیماران سلیاکی این مطالعه به ترتیب 9/3 و 7/11 درصد به دست آمد که در مقایسه با جمعیت عمومی، بالا و در مقایسه با برخی مطالعات متفاوت و با برخی همسو بود (10, 29-32). فراوانی نتایج Anti-TPO مثبت در مطالعه حاضر مشابه نتایج مطالعه Toumi D و همکاران بود ولی فراوانی نتایج Anti-TG مثبت بالاتر از مطالعه آن‌ها بود (7/11 در مقابل 8/3 درصد) (30) در صورتیکه در مطالعه Toscano V و همکارانش درصد فراوانی Anti-TG مشابه مطالعه ما ولی Anti-TPO بالاتر (9/3 در برابر 9/15) گزارش شده است (26). در مطالعه Toumi D و همکاران TSH به‌عنوان معیار مهم بررسی عملکرد غده تیروئید اندازه‌گیری نشده بود (30). فراوانی نتایج Anti-TPO در مطالعه van der Pals M و همکارانش نیز بالاتر از مطالعه ما و برابر 5/7 درصد گزارش شده است اما در مطالعه آن‌ها TSH و Anti-TG اندازه‌گیری نشده بود (31). در مطالعه Ansaldi N و همکاران فراوانی بیماری‌های خودایمن تیروئید در بیماران سلیاکی بالاتر از مطالعه ما و 2/26 درصد گزارش شده است (10). ناهمخوانی نتایج را می‌توان به تعداد، گروه و زمینه ژنتیکی بیماران مطالعه شده نسبت داد که برای مثال در مطالعات Toumi D و همکاران و Hadithi و همکاران سنین بالاتر وارد مطالعه شده بودند (11, 30).
تمامی بیماران Anti- TPO و Anti-TG مثبت در این مطالعه مؤنث بودند که همسو با نتایج Meloni A و همکارانش بود که به‌طور معنی‌داری شیوع بالای بیماری‌های خودایمن تیروئید را در کودکان ساردینیایی گزارش کرده بودند (32). مؤنث بودن تمامی بیماران Anti- TPO و Anti-TG مثبت در مطالعه حاضر و معنی‌دار بودن Anti-TG ازلحاظ آماری بین دو جنس نشان‌دهنده اهمیت بالای فاکتورهای مربوط به جنسیت در گسترش خودایمنی است. شیوع بالای بیماری‌های خودایمن تیروئید در زنان و نقش هورمون‌های جنسی در القاء خودایمنی به‌خوبی تأیید و توصیف شده است (15). اما شیوع سنی یکنواخت مثبت شدن اتوآنتی‌بادی‌های Anti- TPO و Anti-TG نقش هورمون‌های جنسی را کمرنگ و فاکتورهای دیگر مرتبط با جنسیت را بارزتر می‌کند. مثبت نشدن هیچ‌کدام از تست‌های Anti- TPO و Anti-TG در بیماران مذکر یکی از یافته‌های جالب این مطالعه بود که اگر متأثر از تعداد نمونه بیماران مذکر شرکت‌کننده در مطالعه نباشد، نیاز به مطالعات دقیق دارد. لذا توصیه می‌شود به‌منظور تعیین ارتباط پیچیده جنسیت و تولید اتوآنتی‌بادی‌های مرتبط با غده تیروئید در کودکان سلیاکی مؤنث، مطالعه مشابه با تعداد نمونه بالا به‌صورت چندمرکزی انجام شود.
با توجه به نتایج به‌دست‌آمده از این مطالعه بررسی مرتب عملکرد غده تیروئید و پایش اتوآنتی‌بادی‌ها در بیماران سلیاکی به‌ویژه در جنس مؤنث جهت مدیریت بهینه هر دو شرایط ضروری به نظر می‌رسد. از محدودیت‌های طرح حاضر می‌توان به نبود امکان انجام تست‌های کامل اتوآنتی‌بادی برای پایش بیماری‌های خودایمن تیروئید (مانند آنتی‌بادی ضد گیرنده TSH) و یا تست‌های کامل پایش عملکرد غده تیروئید مانند T3 و T4 به دلیل محدودیت مالی اشاره کرد. از دیگر محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به نبود امکان دسترسی به نمونه کودکان طبیعی به‌عنوان گروه کنترل سالم به دلیل محدودیت‌های اعمال‌شده در شرایط پاندمی کرونا اشاره کرد.
تشکر و قدردانی
از آقای دکتر منصوری که زحمات زیادی در جمع‌آوری نمونه‌ها کشیدند کمال تشکر و قدردانی را داریم. این مقاله از پایان‌نامه دانشجویی برگرفته شده است و هزینه اجرای آن از محل اعتبارات کد 11277 معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی ارومیه تأمین شده است.
نوع مطالعه: پژوهشي(توصیفی- تحلیلی) |
موضوع مقاله:
گوارش کودکان
فهرست منابع
1. Gujral N, Freeman HJ, Thomson AB. Celiac disease: prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment. World J Gastroenterol 2012;18(42):6036-59. [DOI:10.3748/wjg.v18.i42.6036] [PMID] [PMCID]
2. Elmdaah AKA. Coeliac disease etiology and pathogenesis. Libyan J Med Sci 2021;5.1: 2-5.
https://doi.org/10.4103/LJMS.LJMS_87_20 [DOI:10.4103/ljms.ljms_87_20]
3. Green PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362(9381):383-91.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14027-5 [DOI:10.1016/s0140-6736(03)14027-5] [PMID]
4. Holmes G. Coeliac disease and type 1 diabetes mellitus-the case for screening. Diabet Med 2001;18(3):169-77. [DOI:10.1046/j.1464-5491.2001.00498.x] [PMID]
5. Malamut G, Cellier C. Complications of coeliac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2015;29(3):451-8. [DOI:10.1016/j.bpg.2015.05.005] [PMID]
6. Goddard C, Gillett H. Complications of coeliac disease: are all patients at risk? Postgrad Med J 2006;82(973):705-12. [DOI:10.1136/pgmj.2006.048876] [PMID] [PMCID]
7. Lundin KE, Wijmenga C. Coeliac disease and autoimmune disease-genetic overlap and screening. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12(9):507-15. [DOI:10.1038/nrgastro.2015.136] [PMID]
8. Hakanen M, Luotola K, Salmi J, Laippala P, Kaukinen K, Collin P. Clinical and subclinical autoimmune thyroid disease in adult celiac disease. Dig Dis Sci 2001;46:2631-5.
https://doi.org/10.1023/A:1012754824553 [DOI:10.1023/a:1012754824553] [PMID]
9. Counsell C, Taha A, Ruddell W. Coeliac disease and autoimmune thyroid disease. Gut 1994;35(6):844-6. [DOI:10.1136/gut.35.6.844] [PMID] [PMCID]
10. Ansaldi N, Palmas T, Corrias A, Barbato M, D'Altiglia MR, Campanozzi A, et al. Autoimmune thyroid disease and celiac disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37(1):63-6. [DOI:10.1097/00005176-200307000-00010] [PMID]
11. Hadithi M, de Boer H, Meijer JW, Willekens F, Kerckhaert JA, Heijmans R, et al. Coeliac disease in Dutch patients with Hashimoto's thyroiditis and vice versa. World J Gastroenterol 2007;13(11): 1715-22. [DOI:10.3748/wjg.v13.i11.1715] [PMID] [PMCID]
12. Saleem A, Connor HO, Regan PO. Adult coeliac disease in Ireland: a case series. Ir J Med Sci 2012;181:225-9. [DOI:10.1007/s11845-011-0788-z] [PMID]
13. Midhagen G, Järnerot G, Kraaz W. Adult coeliac disease within a defined geographic area in Sweden: a study of prevalence and associated diseases. Scand J Gastroenterol 1988;23(8):1000-4. [DOI:10.3109/00365528809090160] [PMID]
14. Tomer Y, Huber A. The etiology of autoimmune thyroid disease: a story of genes and environment. J Autoimmun 2009;32(3-4):231-9. [DOI:10.1016/j.jaut.2009.02.007] [PMID] [PMCID]
15. Mammen JS, Cappola AR. Autoimmune thyroid disease in women. Jama 2021;325(23):2392-3. [DOI:10.1001/jama.2020.22196] [PMID] [PMCID]
16. Ai J, Leonhardt JM, Heymann WR. Autoimmune thyroid diseases: etiology, pathogenesis, and dermatologic manifestations. J Am Acad Dermatol 2003;48(5):641-62. [DOI:10.1067/mjd.2003.257] [PMID]
17. Elfström P, Montgomery SM, Kämpe O, Ekbom A, Ludvigsson JF. Risk of thyroid disease in individuals with celiac disease. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(10):3915-21. [DOI:10.1210/jc.2008-0798] [PMID]
18. Kumar V, Rajadhyaksha M, Wortsman J. Celiac disease-associated autoimmune endocrinopathies. Clin diagn lab immunol 2001;8(4):678-85.
https://doi.org/10.1128/CDLI.8.4.678-685.2001 [DOI:10.1128/cdli.8.4.678-685.2001] [PMID] [PMCID]
19. Barone MV, Troncone R, Auricchio S. Gliadin peptides as triggers of the proliferative and stress/innate immune response of the celiac small intestinal mucosa. Int J Mol Sci 2014;15(11):20518-37. [DOI:10.3390/ijms151120518] [PMID] [PMCID]
20. Collin P, Kaukinen K, Välimäki M, Salmi J. Endocrinological disorders and celiac disease. Endocr Rev 2002;23(4):464-83. [DOI:10.1210/er.2001-0035] [PMID]
21. Kelly CP, Bai JC, Liu E, Leffler DA. Advances in diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology 2015;148(6):1175-86. [DOI:10.1053/j.gastro.2015.01.044] [PMID] [PMCID]
22. Canova C, Pitter G, Ludvigsson JF, Romor P, Zanier L, Zanotti R, et al. Celiac Disease and Risk of Autoimmune Disorders: A Population-Based Matched Birth Cohort Study. J Pediatr 2016;174:146-52 e1. [DOI:10.1016/j.jpeds.2016.02.058] [PMID]
23. Weihl C. The thyroid gland; a pediatric review. Ohio State Med J 1954;50(11):1044-7. [] [PMID]
24. Siriwardhane T, Krishna K, Ranganathan V, Jayaraman V, Wang T, Bei K, et al. Significance of anti-TPO as an early predictive marker in thyroid disease. Autoimmune Dis 2019;2019:1684074. [DOI:10.1155/2019/1684074] [PMID] [PMCID]
25. Kalyoncu D, Urganci N. Antithyroid antibodies and thyroid function in pediatric patients with celiac disease. Int J Endocrinol 2015; 2015:276575. [DOI:10.1155/2015/276575] [PMID] [PMCID]
26. Toscano V, Conti F, Anastasi E, Mariani P, Tiberti C, Poggi M, et al. Importance of gluten in the induction of endocrine autoantibodies and organ dysfunction in adolescent celiac patients. Am J Gastroenterol 2000;95(7):1742-8. [DOI:10.1111/j.1572-0241.2000.02187.x] [PMID]
27. Simmonds M, Gough S. The HLA region and autoimmune disease: associations and mechanisms of action. Curr Genomics 2007;8(7):453-65. [DOI:10.2174/138920207783591690] [PMID] [PMCID]
28. Lee HJ, Li CW, Hammerstad SS, Stefan M, Tomer Y. Immunogenetics of autoimmune thyroid diseases: a comprehensive review. J Autoimmun 2015;64:82-90. [DOI:10.1016/j.jaut.2015.07.009] [PMID] [PMCID]
29. Sun X, Lu L, Yang R, Li Y, Shan L, Wang Y. Increased incidence of thyroid disease in patients with celiac disease: a systematic review and meta-analysis. PloS one 2016;11(12):e0168708. [DOI:10.1371/journal.pone.0168708] [PMID] [PMCID]
30. Toumi D, Mankai A, Belhadj R, Ghedira-Besbes L, Jeddi M, Ghedira I. Thyroid-related autoantibodies in Tunisian patients with coeliac disease. Clin Chem Lab Med 2008;46(3):350-3.
https://doi.org/10.1515/CCLM.2008.075 [DOI:10.1515/cclm.2008.075] [PMID]
31. Van der Pals M, Ivarsson A, Norström F, Högberg L, Svensson J, Carlsson A. Prevalence of thyroid autoimmunity in children with celiac disease compared to healthy 12-year olds. Autoimmune Dis 2014;2014:417356. [DOI:10.1155/2014/417356] [PMID] [PMCID]
32. Meloni A, Mandas C, Jores RD, Congia M. Prevalence of autoimmune thyroiditis in children with celiac disease and effect of gluten withdrawal. J Pediatr 2009;155(1):51-5, 55.e1. [DOI:10.1016/j.jpeds.2009.01.013] [PMID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
