دوره 34، شماره 10 - ( دی 1402 )
جلد 34 شماره 10 صفحات 660-651 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Khalife Nezhad M, Lotfollahi Hagghi L, Abbasi Eslamloo A, Gheibi S, Esmaeili A. EVALUATION OF ANTIBIOTIC RESISTANCE PATTERNS IN PATIENTS ADMITTED TO INTENSIVE CARE UNITS OF IMAM KHOMEINI TEACHING HOSPITALS, URMIA. Studies in Medical Sciences 2023; 34 (10) :651-660
URL: http://umj.umsu.ac.ir/article-1-5959-fa.html
URL: http://umj.umsu.ac.ir/article-1-5959-fa.html
خلیفه‌نژاد مهین، لطف الهی لیدا، عباسی عطا، غیبی شایسته، اسماعیلی آیدا. ارزیابی الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی در بیماران بستری در بخشهای مراقبتهای ویژه بیمارستان آموزشی، درمانی امام خمینی ارومیه. مجله مطالعات علوم پزشکی. 1402; 34 (10) :651-660
استادیار، گروه داروسازی بالینی، دانشکده داروسازی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه ، ph.a.esmaeili@gmail.com
واژه‌های کلیدی: الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی، بتالاکتامازهای با طیف گسترده، استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین، باکتریهای مقاوم به چند دارو
متن کامل [PDF 391 kb]
(329 دریافت)
| چکیده (HTML) (689 مشاهده)
جدول (3): تعیین الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی به باکتریهای گرم مثبت
از 252 محیط کشت متعلق به باکتریهای گرم منفی در 155 مورد معادل با 61/5 درصد ESBL وجود داشته است که به شرح جدول شماره 4 میباشد. مقاومت به کارپنم‌‌ها در 84 مورد معادل با 33/3 درصد از باکتریهای گرم منفی وجود داشته است. از 252 محیط کشت متعلق به باکتریهای گرم منفی، 222 مورد معادل با 1/88 درصد MDR بوده است. Extensively drug-resistant (XDR) در 29 محیط کشت معادل با 11/5 درصد موارد وجود داشته است. Pan-drug-resistant (PDR) در 87 محیط کشت معادل با 34/5 درصد موارد وجود داشته است.
جدول (4): فراوانی ESBL در محیط‌های کشت مورد بررسی
جدول (5): تعیین میزان تطبیق آنتی‌بیوگرام مصرفی در آزمایشگاه بیمارستان در مقایسه با دستورالعمل۲۰۲۰
متن کامل: (54 مشاهده)
مقدمه
افزایش شیوع مقاومت آنتیبیوتیکی یک مشکل اساسی سلامت عمومی است. عفونتهای ایجادشده به‌وسیله باکتریهای مقاوم به آنتیبیوتیکها نقش بسیار مهمی در مرگومیر و عوارض ناشی از بیماری در سطح جهان دارند شیوع میکروارگانیسمهای مقاوم به چند دارو[1] (MDROs)، به‌عنوان یک تهدید سلامت عمومی، در سطح جهان در حال افزایش است، که این موضوع با افزایش چشمگیر عوارض و مرگومیر همراه است. این میکروارگانیسمها بیماران بستری در بیمارستان را که به‌طورمعمول در معرض استفاده از آنتیبیوتیکها، بستری مدت طولانی در بیمارستان، استفاده از وسایل و ابزار خارجی از قبیل کاتتر و سوند بوده و عوامل زمینهایی داشته که موجب افزایش خطر ابتلا به عفونتها میشوند را درگیر میکنند (1, 2).
ظهور ارگانیسم‌های مقاوم به آنتیبیوتیک نگرانی عمده سلامت عمومی به‌ویژه در بیمارستانها و سایر مراکز درمانی است. این پاتوژنهای مقاوم می‌توانند عفونتهای تهدیدکننده زندگی ایجاد کنند که مدیریت آن به خاطر محدود بودن گزینه‌های درمان دشوار است.
پزشکان بخشهای مراقبتهای ویژه باید چندین استراتژی پیشگیرانه و درمانی را در رابطه با کنترل عفونت برای مقابله با باکتریهای MDR گرم منفی و بهینه‌سازی نتایج بیمار استفاده کنند. این تلاش‌ها اهمیت انتخاب مناسب آنتیبیوتیک را برجسته می‌کند و در به حداقل رساندن پیامدهای بالینی و اقتصادی منفی در مرتبط با MDR مؤثر است (3). بیماران بستری در ICU در خطر بالایی برای کلونیزاسیون و عفونت با MDRs هستند. ازجمله باکتریهای MDR که گزارشات عفونت با آنها در حال افزایش است می‌توان به Klebsiella pneumoniae،Pseudomonas aeruginosa، Acinetobacter baumannii اشاره کرد. بیشترین پاتوژن‌هایی که مقاومت با آنها گزارش شده است شامل faecium Enterococcuse،Staphylococcus aureus،Klebsiella pneumonia. (4).
مقاومت ضدمیکروبی (AMR) در پاتوژنهای باکتریایی یک چالش جهانی با عوارض و مرگومیر بسیار بالا است. الگوهای مقاومت به چند دارو در باکتریهای گرم مثبت و گرم منفی باعث عفونتهای سخت درمانپذیر یا غیرقابل درمان با آنتیبیوتیکهای معمول شده است. مقاومت چند دارویی (MDR) در بسیاری از سویههای باکتریایی در طی دو دهه گذشته به سطح همهگیری نزدیک شده است. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریهای ایالات‌متحده آمریکا[2] (CDC) تخمین زده است که سالانه بیش از دو میلیون و هشت‌صد نفر در ایالات‌متحده دچار عفونت با باکتریهای مقاوم به چند دارو میشوند و سالانه حداقل 35000 مرگ ناشی از عفونتهای مقاوم به درمان در این کشور اتفاق میافتد (5).
در همین راستا بر اساس بررسی‌هایی که در بخش ICU در سال ۲۰۱۶ بر روی باکتریهای گرم منفی انجام‌شده، محققین به این نتیجه رسیده‌اند که مقاومت در بین باکتریهای گرم منفی در حال افزایش است که باعث شکست درمان اولیه می‌شود. افزایش میزان عفونت با باکتریهای گرم منفی MDR پیامد‌هایی چون ضربه اقتصادی و آسیب به سلامت جامعه ازجمله مرگومیر و افزایش مدت‌زمان بستری شدن را دارد و با توجه به گزینه‌های محدود درمان بررسی دقیق نیاز است. درمان‌های جدید ازجمله سفتازیدیم-آویباکتام و سفتولوزون-تازوباکتام توانایی مقابله با باکتریهای MDR را افزایش میدهد (3).
همچنین در مطالعه‌ی مشابهی که در کشور پاکستان بر روی مقاومت باکتریها به بتالاکتام‌ها انجام‌شده محققین ۱۵۲ نمونه بالینی را طبق دستورالعمل (CLSI) Clinical and Laboratory Standards Institute تحت آزمایش حساست آنتیبیوتیکی مختلف قرار دادند که ۱۰۳ مورد از نمونه‌ها مقاوم به کارباپنم بودند و بیشتر این پاتوژنهای مقاوم به داروهای مانند سفالوسپورین سفتازیدیم نیز مقاومت نشان دادند ولی اکثراً به پلی میکسین و تازوسین حساس بودند (6).
در مطالعه‌ی دیگری که در سال 2019 در کشور ایتالیا بر روی باکتریهای MDR در افراد مبتلا به سپسیس انجام‌شده نتایج نشان داده که از بین ۵۱۸ بیمار حداقل یک باکتری MDR از ۸۸ نمونه جداسازی شده. بر طبق گزارش این مقاله شایعترین باکتری MDR باکتریهای انتروباکتریاسه و پس از آن MRSA بوده است (7). همتی و همکاران در سال ۲۰۱۶ در کشور ایران، شهر ارومیه بر روی الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی در میکروارگانیسمهای ایزوله شده از کشت خون‌های مثبت بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه بیمارستان امام خمینی ارومیه مطالعه‌ای انجام دادند. از بین کشت خون‌های انجام‌گرفته در مدت مذکور ۱۰۱ مورد مثبت گزارش شد. شایعترین باکتری گرم مثبت به‌دست‌آمده coagulase negative Staphylococci (6/35درصد) بود. مؤثرترین آنتیبیوتیک روی آن ونکومایسین بوده و کم اثرترین آنتیبیوتیکها ایمی پنم، آموکسی سیلین و سفالکسین بودند. شایعترین باکتری گرم منفی گزارش شده E.coli (8/19درصد) بود. که مؤثرترین آنتیبیوتیکها روی آن سفتازیدیم و تتراسیکیلن بودند و کم اثرترین آنتیبیوتیکها سفالکسین و نالیدیکسیک اسید بودند (8). یوسفی پور و همکاران در کشور ایران، شهر تهران بر روی شیوع و الگوی مقاومت باکتریهای تولیدکننده ESBL در بیمارستان امام خمینی مطالعاتی انجام دادند. به این صورت که از ۳۸۳ مبتلا به عفونت مجاری ادراری نمونه گرفتند. از ۳۸۳ نمونه ۲۱۲ مورد حاوی پاتوژنهای تولیدکننده‌ی ESBL بودند. بیشترین حساسیت این پاتوژن‌ها به ایمی پنم بوده و بیشترین مقاومت به سفتریاکسون است (9).
با توجه به افزایش روند مقاومت میکروبی در بیمارستانهای سراسر کشور، این مطالعه باهدف پژوهشی ارزیابی الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی و ارائه گزارش جهت بهینه‌سازی الگوی تجویز آنتیبیوتیکها در بیماران بستری در بخشهای مراقبتهای ویژه بیمارستان امام خمینی ارومیه از مهر ۱۳۹۹ تا مهر ۱۴۰۰ طراحی و اجرا شد.
مواد و روش کار
روش انجام طرح:
این مطالعه از نوع مقطعی-توصیفی در بازه زمانی مهر ۱۳۹۹ تا مهر ۱۴۰۰ با جمع‌آوری کلیه نمونه کشت بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه انجام گرفته است. این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ارومیه به شماره IR.UMSU.REC.1400.094 مورد تأیید قرار گرفت.
جهت انجام مطالعه، تمام کشت‌های خون، ادرار، خلط و ترشحات تنفسی، مایع مغزی نخاعی، مایع سینویال، مایع پریتوئن بیماران بستری در ICU بیمارستان که به آزمایشگاه میکروب‌شناسی ارسال شده بودند، موردبررسی قرار گرفتند، پس از تعیین میزان مثبت بودن کشت‌های ارسالی، نتیجه آن‌هایی که مثبت گزارش شده و برای آنها آنتی‌بیوگرام انجام شده بررسی شد. در این مطالعه درصد شیوع میکروارگانیسمها به تفکیک گزارش و میزان شیوع موارد مقاوم به درمان شامل انواع استاف‌های مقاوم به متی‌سیلین اعم از اورئوس و اپیدرمیدیس (MRSE و MRSA)، انتروباکتریاسه‌‌های مولد بتالاکتامازهای وسیعالطیف (ESBL)، اسینتوباکتر بومانی مقاوم به کارباپنم (CR-AB) و کلبسیلای مقاوم به کارباپنمها و سودوموناس نوع MDR و یا ESBL گزارش شدند. تمام آنتی‌بیوگرام کشت‌ها با دستورالعمل CLSI ۲۰۲۰ مقایسه میشوند و کشت‌هایی که تطابق با استاندارد را نداشته باشند گزارش میشوند و MDR بودن یا نبودن میکروارگانیسم بر اساس دستورالعمل گزارش شد. در اطلاعات استخراج‌شده از پیش تهیه‌شده، اطلاعات دموگرافیک بیمار، بخش بستری، محل ایزولاسیون میکروارگانیسم (خون، مایع پریتوئن، ادرار، ترشحات تنفسی)، اطلاعات میکروبیولوژی میکروارگانیسم (مورفولوژی، رنگ‌آمیزی گرم، الگوی مقاومت گزارش شده، کانت) وارد شدند و در آنالیز نهایی نتایج از این اطلاعات استفاده شد.
درصورتی‌که بیماری کشت درخواست گردیده اما نتیجه آن به‌صورت مکتوب در پرونده یا سامانه HIX بیمارستان نبود، از مطالعه حذف گردید. کلیه یافته‌های ثبت‌شده توسط 2 نفر از اعضای تیم پژوهشی بررسی و تأیید شد.
روش تحلیل دادهها:
برای آنالیز دادهها از نرم‌افزار SPSS نسخه ۲۲ استفاده شد. برای توصیف متغیرهای کمی برحسب شرایط از میانگین انحراف معیار و برای متغیرهای کیفی از گزارش فراوانی درصد استفاده شد. در تمامی تحلیل‌های انجام شده مقدار P-value کمتر از 05/0 معنی‌دار در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در مطالعه حاضر درمجموع 1862 محیط کشت موردبررسی قرار گرفتند. که از این تعداد 1162 محیط کشت معادل با 4/62درصد منفی بود. در 348 محیط کشت معادل با 6/18درصد yeast یا mixed رشد کرده بود. 22 محیط کشت به دلیل ناقص بودن اطلاعات از روند مطالعه حذف شدند درنهایت 330 محیط کشت کل محیط کشت‌ها وارد مطالعه شدند.
از 330 محیط کشت موردبررسی، 144 محیط کشت معادل با 6/43درصد مربوط به بیماران زن و 186 محیط کشت معادل با 4/56درصد متعلق به بیماران مرد بود.
مطابق با اطلاعات جدول شماره 1، اکثر بیماران معادل با 7/46درصد در گروه سنی 75-50 سال قرار داشتند و کمترین میزان بیماران معادل با 3/5درصد در گروه سنی 25-1 سال قرار داشتند. 19/24درصد در گروه سنی 50-25 سال، 6/23درصد در گروه سنی 100-75 سال قرار داشتند.
افزایش شیوع مقاومت آنتیبیوتیکی یک مشکل اساسی سلامت عمومی است. عفونتهای ایجادشده به‌وسیله باکتریهای مقاوم به آنتیبیوتیکها نقش بسیار مهمی در مرگومیر و عوارض ناشی از بیماری در سطح جهان دارند شیوع میکروارگانیسمهای مقاوم به چند دارو[1] (MDROs)، به‌عنوان یک تهدید سلامت عمومی، در سطح جهان در حال افزایش است، که این موضوع با افزایش چشمگیر عوارض و مرگومیر همراه است. این میکروارگانیسمها بیماران بستری در بیمارستان را که به‌طورمعمول در معرض استفاده از آنتیبیوتیکها، بستری مدت طولانی در بیمارستان، استفاده از وسایل و ابزار خارجی از قبیل کاتتر و سوند بوده و عوامل زمینهایی داشته که موجب افزایش خطر ابتلا به عفونتها میشوند را درگیر میکنند (1, 2).
ظهور ارگانیسم‌های مقاوم به آنتیبیوتیک نگرانی عمده سلامت عمومی به‌ویژه در بیمارستانها و سایر مراکز درمانی است. این پاتوژنهای مقاوم می‌توانند عفونتهای تهدیدکننده زندگی ایجاد کنند که مدیریت آن به خاطر محدود بودن گزینه‌های درمان دشوار است.
پزشکان بخشهای مراقبتهای ویژه باید چندین استراتژی پیشگیرانه و درمانی را در رابطه با کنترل عفونت برای مقابله با باکتریهای MDR گرم منفی و بهینه‌سازی نتایج بیمار استفاده کنند. این تلاش‌ها اهمیت انتخاب مناسب آنتیبیوتیک را برجسته می‌کند و در به حداقل رساندن پیامدهای بالینی و اقتصادی منفی در مرتبط با MDR مؤثر است (3). بیماران بستری در ICU در خطر بالایی برای کلونیزاسیون و عفونت با MDRs هستند. ازجمله باکتریهای MDR که گزارشات عفونت با آنها در حال افزایش است می‌توان به Klebsiella pneumoniae،Pseudomonas aeruginosa، Acinetobacter baumannii اشاره کرد. بیشترین پاتوژن‌هایی که مقاومت با آنها گزارش شده است شامل faecium Enterococcuse،Staphylococcus aureus،Klebsiella pneumonia. (4).
مقاومت ضدمیکروبی (AMR) در پاتوژنهای باکتریایی یک چالش جهانی با عوارض و مرگومیر بسیار بالا است. الگوهای مقاومت به چند دارو در باکتریهای گرم مثبت و گرم منفی باعث عفونتهای سخت درمانپذیر یا غیرقابل درمان با آنتیبیوتیکهای معمول شده است. مقاومت چند دارویی (MDR) در بسیاری از سویههای باکتریایی در طی دو دهه گذشته به سطح همهگیری نزدیک شده است. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریهای ایالات‌متحده آمریکا[2] (CDC) تخمین زده است که سالانه بیش از دو میلیون و هشت‌صد نفر در ایالات‌متحده دچار عفونت با باکتریهای مقاوم به چند دارو میشوند و سالانه حداقل 35000 مرگ ناشی از عفونتهای مقاوم به درمان در این کشور اتفاق میافتد (5).
در همین راستا بر اساس بررسی‌هایی که در بخش ICU در سال ۲۰۱۶ بر روی باکتریهای گرم منفی انجام‌شده، محققین به این نتیجه رسیده‌اند که مقاومت در بین باکتریهای گرم منفی در حال افزایش است که باعث شکست درمان اولیه می‌شود. افزایش میزان عفونت با باکتریهای گرم منفی MDR پیامد‌هایی چون ضربه اقتصادی و آسیب به سلامت جامعه ازجمله مرگومیر و افزایش مدت‌زمان بستری شدن را دارد و با توجه به گزینه‌های محدود درمان بررسی دقیق نیاز است. درمان‌های جدید ازجمله سفتازیدیم-آویباکتام و سفتولوزون-تازوباکتام توانایی مقابله با باکتریهای MDR را افزایش میدهد (3).
همچنین در مطالعه‌ی مشابهی که در کشور پاکستان بر روی مقاومت باکتریها به بتالاکتام‌ها انجام‌شده محققین ۱۵۲ نمونه بالینی را طبق دستورالعمل (CLSI) Clinical and Laboratory Standards Institute تحت آزمایش حساست آنتیبیوتیکی مختلف قرار دادند که ۱۰۳ مورد از نمونه‌ها مقاوم به کارباپنم بودند و بیشتر این پاتوژنهای مقاوم به داروهای مانند سفالوسپورین سفتازیدیم نیز مقاومت نشان دادند ولی اکثراً به پلی میکسین و تازوسین حساس بودند (6).
در مطالعه‌ی دیگری که در سال 2019 در کشور ایتالیا بر روی باکتریهای MDR در افراد مبتلا به سپسیس انجام‌شده نتایج نشان داده که از بین ۵۱۸ بیمار حداقل یک باکتری MDR از ۸۸ نمونه جداسازی شده. بر طبق گزارش این مقاله شایعترین باکتری MDR باکتریهای انتروباکتریاسه و پس از آن MRSA بوده است (7). همتی و همکاران در سال ۲۰۱۶ در کشور ایران، شهر ارومیه بر روی الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی در میکروارگانیسمهای ایزوله شده از کشت خون‌های مثبت بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه بیمارستان امام خمینی ارومیه مطالعه‌ای انجام دادند. از بین کشت خون‌های انجام‌گرفته در مدت مذکور ۱۰۱ مورد مثبت گزارش شد. شایعترین باکتری گرم مثبت به‌دست‌آمده coagulase negative Staphylococci (6/35درصد) بود. مؤثرترین آنتیبیوتیک روی آن ونکومایسین بوده و کم اثرترین آنتیبیوتیکها ایمی پنم، آموکسی سیلین و سفالکسین بودند. شایعترین باکتری گرم منفی گزارش شده E.coli (8/19درصد) بود. که مؤثرترین آنتیبیوتیکها روی آن سفتازیدیم و تتراسیکیلن بودند و کم اثرترین آنتیبیوتیکها سفالکسین و نالیدیکسیک اسید بودند (8). یوسفی پور و همکاران در کشور ایران، شهر تهران بر روی شیوع و الگوی مقاومت باکتریهای تولیدکننده ESBL در بیمارستان امام خمینی مطالعاتی انجام دادند. به این صورت که از ۳۸۳ مبتلا به عفونت مجاری ادراری نمونه گرفتند. از ۳۸۳ نمونه ۲۱۲ مورد حاوی پاتوژنهای تولیدکننده‌ی ESBL بودند. بیشترین حساسیت این پاتوژن‌ها به ایمی پنم بوده و بیشترین مقاومت به سفتریاکسون است (9).
با توجه به افزایش روند مقاومت میکروبی در بیمارستانهای سراسر کشور، این مطالعه باهدف پژوهشی ارزیابی الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی و ارائه گزارش جهت بهینه‌سازی الگوی تجویز آنتیبیوتیکها در بیماران بستری در بخشهای مراقبتهای ویژه بیمارستان امام خمینی ارومیه از مهر ۱۳۹۹ تا مهر ۱۴۰۰ طراحی و اجرا شد.
مواد و روش کار
روش انجام طرح:
این مطالعه از نوع مقطعی-توصیفی در بازه زمانی مهر ۱۳۹۹ تا مهر ۱۴۰۰ با جمع‌آوری کلیه نمونه کشت بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه انجام گرفته است. این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ارومیه به شماره IR.UMSU.REC.1400.094 مورد تأیید قرار گرفت.
جهت انجام مطالعه، تمام کشت‌های خون، ادرار، خلط و ترشحات تنفسی، مایع مغزی نخاعی، مایع سینویال، مایع پریتوئن بیماران بستری در ICU بیمارستان که به آزمایشگاه میکروب‌شناسی ارسال شده بودند، موردبررسی قرار گرفتند، پس از تعیین میزان مثبت بودن کشت‌های ارسالی، نتیجه آن‌هایی که مثبت گزارش شده و برای آنها آنتی‌بیوگرام انجام شده بررسی شد. در این مطالعه درصد شیوع میکروارگانیسمها به تفکیک گزارش و میزان شیوع موارد مقاوم به درمان شامل انواع استاف‌های مقاوم به متی‌سیلین اعم از اورئوس و اپیدرمیدیس (MRSE و MRSA)، انتروباکتریاسه‌‌های مولد بتالاکتامازهای وسیعالطیف (ESBL)، اسینتوباکتر بومانی مقاوم به کارباپنم (CR-AB) و کلبسیلای مقاوم به کارباپنمها و سودوموناس نوع MDR و یا ESBL گزارش شدند. تمام آنتی‌بیوگرام کشت‌ها با دستورالعمل CLSI ۲۰۲۰ مقایسه میشوند و کشت‌هایی که تطابق با استاندارد را نداشته باشند گزارش میشوند و MDR بودن یا نبودن میکروارگانیسم بر اساس دستورالعمل گزارش شد. در اطلاعات استخراج‌شده از پیش تهیه‌شده، اطلاعات دموگرافیک بیمار، بخش بستری، محل ایزولاسیون میکروارگانیسم (خون، مایع پریتوئن، ادرار، ترشحات تنفسی)، اطلاعات میکروبیولوژی میکروارگانیسم (مورفولوژی، رنگ‌آمیزی گرم، الگوی مقاومت گزارش شده، کانت) وارد شدند و در آنالیز نهایی نتایج از این اطلاعات استفاده شد.
درصورتی‌که بیماری کشت درخواست گردیده اما نتیجه آن به‌صورت مکتوب در پرونده یا سامانه HIX بیمارستان نبود، از مطالعه حذف گردید. کلیه یافته‌های ثبت‌شده توسط 2 نفر از اعضای تیم پژوهشی بررسی و تأیید شد.
روش تحلیل دادهها:
برای آنالیز دادهها از نرم‌افزار SPSS نسخه ۲۲ استفاده شد. برای توصیف متغیرهای کمی برحسب شرایط از میانگین انحراف معیار و برای متغیرهای کیفی از گزارش فراوانی درصد استفاده شد. در تمامی تحلیل‌های انجام شده مقدار P-value کمتر از 05/0 معنی‌دار در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در مطالعه حاضر درمجموع 1862 محیط کشت موردبررسی قرار گرفتند. که از این تعداد 1162 محیط کشت معادل با 4/62درصد منفی بود. در 348 محیط کشت معادل با 6/18درصد yeast یا mixed رشد کرده بود. 22 محیط کشت به دلیل ناقص بودن اطلاعات از روند مطالعه حذف شدند درنهایت 330 محیط کشت کل محیط کشت‌ها وارد مطالعه شدند.
از 330 محیط کشت موردبررسی، 144 محیط کشت معادل با 6/43درصد مربوط به بیماران زن و 186 محیط کشت معادل با 4/56درصد متعلق به بیماران مرد بود.
مطابق با اطلاعات جدول شماره 1، اکثر بیماران معادل با 7/46درصد در گروه سنی 75-50 سال قرار داشتند و کمترین میزان بیماران معادل با 3/5درصد در گروه سنی 25-1 سال قرار داشتند. 19/24درصد در گروه سنی 50-25 سال، 6/23درصد در گروه سنی 100-75 سال قرار داشتند.
جدول (1): توزیع فروانی گروه‌های سنی در نمونههای ارسالی
| گروه سنی (سال) | فراوانی | درصد |
| 1-25 | 10 | 5/37 |
| 25-50 | 45 | 24/19 |
| 50-75 | 87 | 46/77 |
| 75-100 | 44 | 23/66 |
| مجموع | 186 | 100 |
مطابق با اطلاعات جدول شماره 2، شایعترین نمونههای ارسالی به ترتیب از ادرار (1/36درصد)، خون (8/28درصد)، خلط
(0/13درصد) و ترشحات لوله تراشه (3/13درصد) بوده است.
(0/13درصد) و ترشحات لوله تراشه (3/13درصد) بوده است.
جدول (2): توزیع فروانی بر اساس محل نمونههای ارسالی
| محل نمونه | فراوانی | درصد |
| ادرار | 119 | 36/1 |
| خون | 95 | 28/8 |
| خلط | 43 | 13 |
| لوله تراشه و لاواژ برونکوآلوئولار | 44 | 13/3 |
| زخم | 16 | 4/8 |
| مایع پلور | 6 | 1/8 |
| کاتتر | 4 | 1/2 |
| CSF | 3 | 0/9 |
| مجموع | 330 | 100 |
از 330 نمونه موردبررسی تعداد 78 مورد معادل با 23/6 درصد گرم مثبت و 252 مورد معادل با 76/4 درصد گرم منفی بودند. از 252 باکتری گرم منفی شایعترین میگروارگارنیسم‌ها به ترتیب شیوع شامل اشترشیا کلی (30/1درصد)، Acinetobacter (22/6درصد) و کلبسیلا (14/3درصد) بوده است. شایعترین میکروارگانیسمهای جداشده از ادرار، خون و خلط به ترتیب اشترشیا کلی، کلبسیلا و آسینتوباکتر بوده است.
از 78 باکتری گرم مثبت شایعترین سوش‌ها به ترتیب استافیلوکوکوس اوروئوس (41/0درصد) و استافیلوکوکوس ایپدرمیس (30/7 درصد) بوده است. از 34 محیط کشت متعلق به استافیلوکوکوس اوروئوس یک مورد مقاومت به متی‌سیلین و سه
مورد مقاومت به سفالکسین وجود داشته است.
مطابق با اطلاعات جدول شماره 3 برای باکتریهای گرم مثبت، مقاومت به سپیرفلوکساسین در 75درصد موارد، مقاومت به سفتریاکسون در 92/8 درصد موارد، مقاومت به لووفلوکساسین در 93/7درصد موارد، مقاومت به سفوتاکسیم در 91/4درصد موارد، مقاومت به کوتریموکسازول در 82/3 درصد موارد، مقاومت به جنتامایسین در 71/4 درصد موارد، مقاومت به اریترومایسین در 86/6 درصد موارد، مقاومت به تتراسایکلین 83/4 درصد موارد و مقاومت به سفالکسین در 75درصد موارد وجود داشته است. مقاومت به ونکومایسین در 71/4 درصد از استرتوکوک‌های گروه D و در 100 درصد از استرپتوکوک‌‌ها وجود داشته است.
از 78 باکتری گرم مثبت شایعترین سوش‌ها به ترتیب استافیلوکوکوس اوروئوس (41/0درصد) و استافیلوکوکوس ایپدرمیس (30/7 درصد) بوده است. از 34 محیط کشت متعلق به استافیلوکوکوس اوروئوس یک مورد مقاومت به متی‌سیلین و سه
مورد مقاومت به سفالکسین وجود داشته است.
مطابق با اطلاعات جدول شماره 3 برای باکتریهای گرم مثبت، مقاومت به سپیرفلوکساسین در 75درصد موارد، مقاومت به سفتریاکسون در 92/8 درصد موارد، مقاومت به لووفلوکساسین در 93/7درصد موارد، مقاومت به سفوتاکسیم در 91/4درصد موارد، مقاومت به کوتریموکسازول در 82/3 درصد موارد، مقاومت به جنتامایسین در 71/4 درصد موارد، مقاومت به اریترومایسین در 86/6 درصد موارد، مقاومت به تتراسایکلین 83/4 درصد موارد و مقاومت به سفالکسین در 75درصد موارد وجود داشته است. مقاومت به ونکومایسین در 71/4 درصد از استرتوکوک‌های گروه D و در 100 درصد از استرپتوکوک‌‌ها وجود داشته است.
جدول (3): تعیین الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی به باکتریهای گرم مثبت
| نام آنتیبیوتیک | فراوانی | درصد | نام آنتیبیوتیک | فراوانی | درصد | ||
| سیپروفلوکساسین (CP) | حساس | 13 | 30/2 | سفتریاکسون (CRO) | حساس | 0 | 0 |
| مقاوم | 30 | 69/7 | مقاوم | 1 | 100 | ||
| کوتریموکسازول | حساس | 3 | 50 | سفوتاکسیم ( | حساس | 0 | 0 |
| مقاوم | 3 | 50 | مقاوم | 2 | 100 | ||
| اریترومایسین | حساس | 6 | 29/2 | جنتامایسن | حساس | 22 | 44/8 |
| مقاوم | 35 | 85/3 | مقاوم | 27 | 55/1 | ||
| پنی سیلین | حساس | 3 | 6/1 | تتراسایکلین ( | حساس | 2 | 33/3 |
| مقاوم | 46 | 93/9 | مقاوم | 6 | 66/7 | ||
| تری متوپریم |
حساس | 0 | 0 | نیتروفورانتوئین ( | حساس | 3 | 75 |
| مقاوم | 0 | 0 | مقاوم | 1 | 25 | ||
| سفتازیدیم | حساس | 0 | 0 | مروپنم | حساس | 2 | 100 |
| مقاوم | 3 | 100 | مقاوم | 0 | 0 | ||
| متی‌سیلین | حساس | 0 | 0 | سفوکسیتین (FOX) | حساس | 16 | 44/4 |
| مقاوم | 1 | 100 | مقاوم | 20 | 55/6 | ||
| کلیستین ( | حساس | 0 | 0 | کلیندامایسین | حساس | 9 | 23 |
| مقاوم | 1 | 100 | مقاوم | 30 | 77 | ||
| سفوتاکسیم | حساس | 0 | 0 | NB | حساس | 7 | 41/1 |
| مقاوم | 1 | 100 | مقاوم | 10 | 58/8 | ||
| داکسی سایکلین | حساس | 0 | 0 | سفیپیم | حساس | 0 | 0 |
| مقاوم | 3 | 100 | مقاوم | 3 | 100 |
از 252 محیط کشت متعلق به باکتریهای گرم منفی در 155 مورد معادل با 61/5 درصد ESBL وجود داشته است که به شرح جدول شماره 4 میباشد. مقاومت به کارپنم‌‌ها در 84 مورد معادل با 33/3 درصد از باکتریهای گرم منفی وجود داشته است. از 252 محیط کشت متعلق به باکتریهای گرم منفی، 222 مورد معادل با 1/88 درصد MDR بوده است. Extensively drug-resistant (XDR) در 29 محیط کشت معادل با 11/5 درصد موارد وجود داشته است. Pan-drug-resistant (PDR) در 87 محیط کشت معادل با 34/5 درصد موارد وجود داشته است.
جدول (4): فراوانی ESBL در محیط‌های کشت مورد بررسی
| نوع سوش | تعداد نمونههای ESBL | درصد ESBL در هر سوش |
| Ecoli | 41 | 52/6 |
| Acinetobacter | 46 | 80/7 |
| Providencia | 9 | 69/2 |
| Klebsiella | 18 | 50 |
| Citrobacter | 9 | 60 |
| Pseudomonas | 16 | 66/7 |
| Stenotrophomonas | 5 | 69/4 |
| Enterobacter | 10 | 52/6 |
| Proteus | 1 | 33/3 |
| مجموع | 155 | 61/50 |
با توجه به بررسی میزان تطابق دیسک‌های انتخابی در اجرای آنتی‌بیوگرام برای باکتریهای شناسایی شده با گایدلاین CLSI 2020 به میزان 16 مورد از 330 آنتی‌بیوگرام بررسی شده خطا در انتخابدیسک مشاهده شد که درجدول 5 نشان داده شده است.
جدول (5): تعیین میزان تطبیق آنتی‌بیوگرام مصرفی در آزمایشگاه بیمارستان در مقایسه با دستورالعمل۲۰۲۰
| نوع عدم تطبیق | تعداد از 330 نمونه کل | درصد از کل |
| کلرامفنیل برای آسینتوباکتر | 1 | 30 |
| کولستین برای استافیلوکوکوس اورئوس | 1 | 30 |
| کلیندامایسین برای آسینتوباکتر | 1 | 30 |
| کانامایسین برای انتروکوک | 5 | 51/1 |
| ونکومایسین برای انتروباکتر | 3 | 90 |
| جنتامایسین برای انتروکوک | 5 | 51/1 |
| کل | 16 | 85/4 |
بحث و نتیجه‌گیری
آنتیبیوتیکها به یکی از مهمترین مداخلات دارویی مورد نیاز برای پروسیجرها و مداخلات پیچیده درمانی از قبیل جراحیهای نوین، پیوندها و درمان بیماران مبتلا به بدخیمی تبدیل شدهاند (10). با این وجود، افزایش شیوع مقاومت آنتیبیوتیکی یک مشکل اساسی سلامت عمومی میباشد. (11). لذا مطالعه حاضر باهدف ارزیابی الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی در بیماران بستری در بخشهای مراقبتهای ویژه بیمارستان امام خمینی ارومیه از مهر ۱۳۹۹ تا مهر ۱۴۰۰ طراحی و اجرا شده است.
ازنظر محل اخذ نمونه، نمونه ادرار با 36/1درصد و نمونه خون با 28/8درصد به ترتیب بیشترین فراوانی را داشتند. شایعترین ایزوله جدا شده از بیماران مربوط به گونههای اشرشیاکلی، آسینتوباکتر و کلبسیلا و نیز 76/4درصد موارد کشت مثبت متعلق به باکتریهای گرم منفی بود. در نمونههای ادرار فراوانترین ایزوله جدا شده مربوط به اشرشیاکلی، در نمونههای خون فراوانترین ایزوله جدا شده استافیلوکوکوس اپیدرمیس، در نمونههای خلط، لاواژ از برونکوآلوئولار و تراشه نیز آسینتوباکتر فراوانترین سویه جدا شده بود. همچنین استافیلوکوکوس اورئوس شایعترین میکروارگانیسم گرم مثبت بود که بیشترین ایزوله جدا شده از آن نیز مربوط به نمونههای خون بود.
Sanchez و همکاران (12) در مطالعهایی در سال 2016 به بررسی مقاومت آنتیبیوتیکی ایزولههای جدا شده از نمونه ادرار خانمهای مراجعه‌کننده به‌صورت سر پایی در بازه زمانی 2003 تا 2012 در ایالات متحده پرداختند. در این مطالعه که بیش از 305 هزار نمونه ادرار مورد بررسی قرار گرفته بودند مشخص شد که اشرشیاکلی با 9/64درصد، کلبسیلا پنومونیه با 10/1درصد و پروتئوس میرابلیس با 5درصد به ترتیب شایعترین میکروارگانیسمهای جدا شده بودند. در مطالعهایی دیگر نیز که توسط Mandal و همکاران (13) در سال 2012 در هند و به‌منظور ارزیابی الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی در اوروپاتوژنهای جدا شده انجام دادند مشخص شد که شایعترین میکرو ارگانیسم متعلق به اشرشیاکلی با 59درصد میباشد. این یافته‌ها در راستا با یافته مطالعه ما میباشد. در این مطالعه هم اشترشیا کلی شایعترین باکتری شناسایی شده بود.
در مطالعه افخم زاده و همکاران (14) در سال 2011 بر روی نمونههای به دست آمده از بیماران مبتلا به پنومونی وابسته به ونتیلاتور مشخص شد که شایعترین میکروارگانیسمها به ترتیب کلبسیلا، انتروباکتر و اشرشیاکلی بودند. در این مطالعه سفتریاکسون، سفوتاکسیم و کوتریموکسازول از داروهایی بودند که باکتری¬های انتروباکتریاسه مقاومت بالایی به آن¬ها داشتند. اگرچه همانند مطالعه حاضر نیز خانواده انتروباکتریاسه شایعترین میکروارگانیسمهای مسئول بودند، اما فراوانی انواع مختلف آنها با نتایج ما متفاوت بود. اما یافته‌ها نشان میدهد همچنان این 3 میکروارگانیسم گرم منفی عامل اصلی عفونتهای باکتریال در بیمارستانهای کشور می‌باشند همچنین مقاومت خانواده انتروباکتریاسه‌‌ها به سفالوسپورینها نسل 3 در هر دو مطالعه بالا و در مطالعه ما بیش از 50درصد گزارش شده است.
در مطالعه ما بیشترین مقاومت آنتیبیوتیکی باکتریهای انتروباکتریاسه مربوط به لووفلوکساسین با 93/7 ، سفتریاکسون با 92/8، سفوتاکسیم 91/4 و کوتریموکسازول 82/3 درصد بود. همچنین بیشترین حساسیت نیز مربوط به نیتروفورانتوئین و مروپنم بود. از سوی دیگر 65/3 درصد ایزولههای جدا شده به 4 یا بیشتر نوع آنتیبیوتیک مقاوم بوده و مابقی معادل با34/7 درصد به کمتر از 4 آنتیبیوتیک مقاوم بوده‌اند. این یافته در راستا با مطالعه علیخانی و همکاران که بر روی سویه¬های جدا شده از کشت ادرار بودند نیز مشخص شد که بیشترین میزان مقاومت نسبت به کوتریموکسازول با 74درصد و کمترین مقاومت نیز مربوط به نیتروفورانتوئین با 4درصد بود (15). با توجه به اثر آنت باکتریال نیتروفورانتوئین در عفونت ادراری تحتانی، مصرف محدود در بیمارستانها داشته، لذا مقاومت به آن کمتر گزارش شده است.
نتایج بررسیها نشان میدهد که میزان مقاومت باکتریها نسبت به بسیاری از آنتیبیوتیکهای بتالاکتام علی الخصوص سفالوسپورینها مقاوم ایجاد شدهاست. نکته قابل‌توجه دیگر بالا رفتن چشمگیر مقاومت نسبت به سیپروفلوکساسین در این مطالعه نسبت به مطالعات قبلی میباشد. (17, 16). در یک مطالعه در ایالات متحده آمریکا نیز میزان مقاومت به سیپروفلوکساسین در یک بازه ده ساله در حدود 5/2 برابر شده است (12). این نتایج میتواند به دلیل افزایش استفاده از سیپروفلوکساسین در درمان عفونتهای ادراری باشد. برخی مطالعات نشان دادهاند که با افزایش مصرف سیپروفلوکساسین به‌خصوص در زمینه عفونت ادراری احتمال مقاومت نسبت به آن بالا میرود، که در مطالعه ما نیز به دلیل مصرف بالای داروی سیپروفلوکساسین در بیمارستان امام خمینی ارومیه، و بروز مقاومت نسبت به آن در مقایسه با مطالعات مشابه بالاتر است.
در مطالعه حاضر از 252 محیط کشت متعلق به باکتریهای گرم منفی در 155 مورد معادل با 61/5 درصد ESBL وجود داشته است.
در مطالعه حاضر از 34 محیط کشت متعلق به استافیلوکوکوس اوروئوس یک مورد مقاومت به متی‌سیلین و سه مورد مقاومت به سفالکسین وجود داشته است.
در مطالعه حاضر از 252 محیط کشت متعلق به باکتریهای گرم منفی، 222 مورد معادل با 88/1 درصد MDR بوده است و مقاومت به کارپنم‌‌ها در 84 مورد معادل با 33/3 درصد از باکتریهای گرم منفی وجود داشته است. در مطالعه Nyambura Moremi و همکاران (18) 8 مورد معادل با 44/44درصد MRSA گزارش شده است که درصد بالاتری از مطالعه ما میباشد.
در مطالعه شمس و همکاران (19) که بر روی 134 محیط کشت مبتلا به E.Coli و کلبسیلا پنومونیه انجام شده بود، میزان MDR به ترتیب برابر با 83درصد و 74درصد گزارش شده بود که نزدیک به نتیجه حاصل از مطالعه ما میباشد. در مطالعه رضایی و همکاران (19) در 2/84درصد از محیط‌های کشت مربوط به E.Coli، MDR گزارش شده است. هم چنین در مطالعه ایی در کشور مصر میزان MDR حدود 87درصد گزارش شده است در این مطالعه مقاومت به ampicillin, amoxicillin, cephalexin و chloramphenicol در 100 درصد محیط‌های کشت وجود داشته است (21). علاوه بر این میزان MDR در محیط‌های کشت E.Coli در کشور اتیوپی برابر با 6/74درصد گزارش شده است، در این مطالعه بیشترین میزان مقاومت به ایترومایسن، آموکسی سیلین و تتراسایکلین بوده است (22).
علاوه بر این در مطالعه ایی که بر روی 38835 کشت مثبت ادرار مربوط به E.Coli در ایاالت متحده امریکا انجام شد، مشخص گردید که در 1/7درصد موارد MDR وجود دارد و بیشترین میزان مقاومت مربوط به آمپی سیلین، کوتریموکسازول، cephalothin بوده است (23). با توجه به مطالعات مشابه و نتایج مطالعه ما، تجویز آنتیبیوتیکها باید منطقی و طبق اصول علمی باشد. برای عفونتهای ساده آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف انتخاب نشود. در حال حاضر در سراسر جهان معضل تجویز منطقی آنتیبیوتیکها وجود دارد. با این وجود تجویز انتی بیوتیکهای کارباپنم باید محدودتر شود زیرا در صورت افزایش مقاومت به این دسته دارویی، آنتیبیوتیک وسیع الطیف در دسترس جهت درمان عفونتهای مقاوم در حال حاضر در کشور موجود نیست. جهت محدودیت تجویز کارباپنمها، بیمارستانها موظف به اجرا قوانین استواردشیپ باید باشند. از متخصصین عفونی و داروسازی بالینی جهت تجویز منطقیآنتی‌بیوتیکها مشاوره درخواست و مقدار و مدت تجویز آن متناسب با دستورالعملهای علمی جهانی باشد. همچنین باید کارگاه و کلاس‌های آموزشی تجویز منطقی آنتیبیوتیکها توسط متخصصین عفونی و داروسازی بالینی برای پزشکانتجویز کننده سالانه برگزارشود.
نتیجه گیری
شایعترین میکروارگانیسمهای جدا شده از ادرار، خون و خلط به ترتیب اشترشیا کلی، کلبسیلا و آسینتوباکتر بوده است. از 34 محیط کشت متعلق به استافیلوکوکوس اوروئوس یک مورد مقاومت به متی‌سیلین و سه مورد مقاومت به سفالکسین وجود داشته است. از 252 محیط کشت متعلق به باکتریهای گرم منفی ESBL، MDR، PDR و XDR به ترتیب در 5/61درصد، 1/88درصد، 5/34درصد و 5/11درصد وجود داشته است. آنتی‌بیوگرام مصرفی در 314 مورد معادل با 5/98 درصد تطابق با دستورالعمل داشته و در 16 مورد معادل با 5/1 درصد تطابق نداشته است. این روند مقاومت، لزوم به تجویز آنتیبیوتیکهای وسیع الطیف طبق دستورالعمل استواردشیپ میباشد.
پیشنهادات
با توجه به اهمیت جلوگیری از گسترش مقاومت آنتیبیوتیکی، انجام مطالعات گستردهتر در سطح شهر، استان و کشور ضروری است. اجرا دستورالعملهای ابلاغی از وزارت کشور جهت کنترل تجویز منطقی آنتیبیوتیکها رصد شود و راهکارهای عملیجهت ارتقا این مورد به بیمارستاها ابلاغ شود. با توجه به نتایج به دست آمده در این مطالعه، بیش از هر چیز تدوین و نوشتن یک دستورالعمل جامع داخل بیمارستانی برای پیگیری و ارزیابی بیشتر مقاومت‌های آنتیبیوتیکی توسط متخصصین عفونی و داروسازی بالینی متناسب با دستورالعملهای جهانی توصیه می‌شود.
تشکر و قدردانی
از تمامی کسانی که ما را در این مطالعه یاری فرمودند تشکر و قدردانی می‌کنیم.
حمایت مالی
این مطالعه با حمایت معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی ارومیه انجام شد.
تضاد منافع
در این مطالعه هیچ تضاد منافعی وجود نداشت.
ملاحظات اخلاقی
این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ارومیه به شماره IR.UMSU.REC.1400.094 مورد تأیید قرار گرفت.
آنتیبیوتیکها به یکی از مهمترین مداخلات دارویی مورد نیاز برای پروسیجرها و مداخلات پیچیده درمانی از قبیل جراحیهای نوین، پیوندها و درمان بیماران مبتلا به بدخیمی تبدیل شدهاند (10). با این وجود، افزایش شیوع مقاومت آنتیبیوتیکی یک مشکل اساسی سلامت عمومی میباشد. (11). لذا مطالعه حاضر باهدف ارزیابی الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی در بیماران بستری در بخشهای مراقبتهای ویژه بیمارستان امام خمینی ارومیه از مهر ۱۳۹۹ تا مهر ۱۴۰۰ طراحی و اجرا شده است.
ازنظر محل اخذ نمونه، نمونه ادرار با 36/1درصد و نمونه خون با 28/8درصد به ترتیب بیشترین فراوانی را داشتند. شایعترین ایزوله جدا شده از بیماران مربوط به گونههای اشرشیاکلی، آسینتوباکتر و کلبسیلا و نیز 76/4درصد موارد کشت مثبت متعلق به باکتریهای گرم منفی بود. در نمونههای ادرار فراوانترین ایزوله جدا شده مربوط به اشرشیاکلی، در نمونههای خون فراوانترین ایزوله جدا شده استافیلوکوکوس اپیدرمیس، در نمونههای خلط، لاواژ از برونکوآلوئولار و تراشه نیز آسینتوباکتر فراوانترین سویه جدا شده بود. همچنین استافیلوکوکوس اورئوس شایعترین میکروارگانیسم گرم مثبت بود که بیشترین ایزوله جدا شده از آن نیز مربوط به نمونههای خون بود.
Sanchez و همکاران (12) در مطالعهایی در سال 2016 به بررسی مقاومت آنتیبیوتیکی ایزولههای جدا شده از نمونه ادرار خانمهای مراجعه‌کننده به‌صورت سر پایی در بازه زمانی 2003 تا 2012 در ایالات متحده پرداختند. در این مطالعه که بیش از 305 هزار نمونه ادرار مورد بررسی قرار گرفته بودند مشخص شد که اشرشیاکلی با 9/64درصد، کلبسیلا پنومونیه با 10/1درصد و پروتئوس میرابلیس با 5درصد به ترتیب شایعترین میکروارگانیسمهای جدا شده بودند. در مطالعهایی دیگر نیز که توسط Mandal و همکاران (13) در سال 2012 در هند و به‌منظور ارزیابی الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی در اوروپاتوژنهای جدا شده انجام دادند مشخص شد که شایعترین میکرو ارگانیسم متعلق به اشرشیاکلی با 59درصد میباشد. این یافته‌ها در راستا با یافته مطالعه ما میباشد. در این مطالعه هم اشترشیا کلی شایعترین باکتری شناسایی شده بود.
در مطالعه افخم زاده و همکاران (14) در سال 2011 بر روی نمونههای به دست آمده از بیماران مبتلا به پنومونی وابسته به ونتیلاتور مشخص شد که شایعترین میکروارگانیسمها به ترتیب کلبسیلا، انتروباکتر و اشرشیاکلی بودند. در این مطالعه سفتریاکسون، سفوتاکسیم و کوتریموکسازول از داروهایی بودند که باکتری¬های انتروباکتریاسه مقاومت بالایی به آن¬ها داشتند. اگرچه همانند مطالعه حاضر نیز خانواده انتروباکتریاسه شایعترین میکروارگانیسمهای مسئول بودند، اما فراوانی انواع مختلف آنها با نتایج ما متفاوت بود. اما یافته‌ها نشان میدهد همچنان این 3 میکروارگانیسم گرم منفی عامل اصلی عفونتهای باکتریال در بیمارستانهای کشور می‌باشند همچنین مقاومت خانواده انتروباکتریاسه‌‌ها به سفالوسپورینها نسل 3 در هر دو مطالعه بالا و در مطالعه ما بیش از 50درصد گزارش شده است.
در مطالعه ما بیشترین مقاومت آنتیبیوتیکی باکتریهای انتروباکتریاسه مربوط به لووفلوکساسین با 93/7 ، سفتریاکسون با 92/8، سفوتاکسیم 91/4 و کوتریموکسازول 82/3 درصد بود. همچنین بیشترین حساسیت نیز مربوط به نیتروفورانتوئین و مروپنم بود. از سوی دیگر 65/3 درصد ایزولههای جدا شده به 4 یا بیشتر نوع آنتیبیوتیک مقاوم بوده و مابقی معادل با34/7 درصد به کمتر از 4 آنتیبیوتیک مقاوم بوده‌اند. این یافته در راستا با مطالعه علیخانی و همکاران که بر روی سویه¬های جدا شده از کشت ادرار بودند نیز مشخص شد که بیشترین میزان مقاومت نسبت به کوتریموکسازول با 74درصد و کمترین مقاومت نیز مربوط به نیتروفورانتوئین با 4درصد بود (15). با توجه به اثر آنت باکتریال نیتروفورانتوئین در عفونت ادراری تحتانی، مصرف محدود در بیمارستانها داشته، لذا مقاومت به آن کمتر گزارش شده است.
نتایج بررسیها نشان میدهد که میزان مقاومت باکتریها نسبت به بسیاری از آنتیبیوتیکهای بتالاکتام علی الخصوص سفالوسپورینها مقاوم ایجاد شدهاست. نکته قابل‌توجه دیگر بالا رفتن چشمگیر مقاومت نسبت به سیپروفلوکساسین در این مطالعه نسبت به مطالعات قبلی میباشد. (17, 16). در یک مطالعه در ایالات متحده آمریکا نیز میزان مقاومت به سیپروفلوکساسین در یک بازه ده ساله در حدود 5/2 برابر شده است (12). این نتایج میتواند به دلیل افزایش استفاده از سیپروفلوکساسین در درمان عفونتهای ادراری باشد. برخی مطالعات نشان دادهاند که با افزایش مصرف سیپروفلوکساسین به‌خصوص در زمینه عفونت ادراری احتمال مقاومت نسبت به آن بالا میرود، که در مطالعه ما نیز به دلیل مصرف بالای داروی سیپروفلوکساسین در بیمارستان امام خمینی ارومیه، و بروز مقاومت نسبت به آن در مقایسه با مطالعات مشابه بالاتر است.
در مطالعه حاضر از 252 محیط کشت متعلق به باکتریهای گرم منفی در 155 مورد معادل با 61/5 درصد ESBL وجود داشته است.
در مطالعه حاضر از 34 محیط کشت متعلق به استافیلوکوکوس اوروئوس یک مورد مقاومت به متی‌سیلین و سه مورد مقاومت به سفالکسین وجود داشته است.
در مطالعه حاضر از 252 محیط کشت متعلق به باکتریهای گرم منفی، 222 مورد معادل با 88/1 درصد MDR بوده است و مقاومت به کارپنم‌‌ها در 84 مورد معادل با 33/3 درصد از باکتریهای گرم منفی وجود داشته است. در مطالعه Nyambura Moremi و همکاران (18) 8 مورد معادل با 44/44درصد MRSA گزارش شده است که درصد بالاتری از مطالعه ما میباشد.
در مطالعه شمس و همکاران (19) که بر روی 134 محیط کشت مبتلا به E.Coli و کلبسیلا پنومونیه انجام شده بود، میزان MDR به ترتیب برابر با 83درصد و 74درصد گزارش شده بود که نزدیک به نتیجه حاصل از مطالعه ما میباشد. در مطالعه رضایی و همکاران (19) در 2/84درصد از محیط‌های کشت مربوط به E.Coli، MDR گزارش شده است. هم چنین در مطالعه ایی در کشور مصر میزان MDR حدود 87درصد گزارش شده است در این مطالعه مقاومت به ampicillin, amoxicillin, cephalexin و chloramphenicol در 100 درصد محیط‌های کشت وجود داشته است (21). علاوه بر این میزان MDR در محیط‌های کشت E.Coli در کشور اتیوپی برابر با 6/74درصد گزارش شده است، در این مطالعه بیشترین میزان مقاومت به ایترومایسن، آموکسی سیلین و تتراسایکلین بوده است (22).
علاوه بر این در مطالعه ایی که بر روی 38835 کشت مثبت ادرار مربوط به E.Coli در ایاالت متحده امریکا انجام شد، مشخص گردید که در 1/7درصد موارد MDR وجود دارد و بیشترین میزان مقاومت مربوط به آمپی سیلین، کوتریموکسازول، cephalothin بوده است (23). با توجه به مطالعات مشابه و نتایج مطالعه ما، تجویز آنتیبیوتیکها باید منطقی و طبق اصول علمی باشد. برای عفونتهای ساده آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف انتخاب نشود. در حال حاضر در سراسر جهان معضل تجویز منطقی آنتیبیوتیکها وجود دارد. با این وجود تجویز انتی بیوتیکهای کارباپنم باید محدودتر شود زیرا در صورت افزایش مقاومت به این دسته دارویی، آنتیبیوتیک وسیع الطیف در دسترس جهت درمان عفونتهای مقاوم در حال حاضر در کشور موجود نیست. جهت محدودیت تجویز کارباپنمها، بیمارستانها موظف به اجرا قوانین استواردشیپ باید باشند. از متخصصین عفونی و داروسازی بالینی جهت تجویز منطقیآنتی‌بیوتیکها مشاوره درخواست و مقدار و مدت تجویز آن متناسب با دستورالعملهای علمی جهانی باشد. همچنین باید کارگاه و کلاس‌های آموزشی تجویز منطقی آنتیبیوتیکها توسط متخصصین عفونی و داروسازی بالینی برای پزشکانتجویز کننده سالانه برگزارشود.
نتیجه گیری
شایعترین میکروارگانیسمهای جدا شده از ادرار، خون و خلط به ترتیب اشترشیا کلی، کلبسیلا و آسینتوباکتر بوده است. از 34 محیط کشت متعلق به استافیلوکوکوس اوروئوس یک مورد مقاومت به متی‌سیلین و سه مورد مقاومت به سفالکسین وجود داشته است. از 252 محیط کشت متعلق به باکتریهای گرم منفی ESBL، MDR، PDR و XDR به ترتیب در 5/61درصد، 1/88درصد، 5/34درصد و 5/11درصد وجود داشته است. آنتی‌بیوگرام مصرفی در 314 مورد معادل با 5/98 درصد تطابق با دستورالعمل داشته و در 16 مورد معادل با 5/1 درصد تطابق نداشته است. این روند مقاومت، لزوم به تجویز آنتیبیوتیکهای وسیع الطیف طبق دستورالعمل استواردشیپ میباشد.
پیشنهادات
با توجه به اهمیت جلوگیری از گسترش مقاومت آنتیبیوتیکی، انجام مطالعات گستردهتر در سطح شهر، استان و کشور ضروری است. اجرا دستورالعملهای ابلاغی از وزارت کشور جهت کنترل تجویز منطقی آنتیبیوتیکها رصد شود و راهکارهای عملیجهت ارتقا این مورد به بیمارستاها ابلاغ شود. با توجه به نتایج به دست آمده در این مطالعه، بیش از هر چیز تدوین و نوشتن یک دستورالعمل جامع داخل بیمارستانی برای پیگیری و ارزیابی بیشتر مقاومت‌های آنتیبیوتیکی توسط متخصصین عفونی و داروسازی بالینی متناسب با دستورالعملهای جهانی توصیه می‌شود.
تشکر و قدردانی
از تمامی کسانی که ما را در این مطالعه یاری فرمودند تشکر و قدردانی می‌کنیم.
حمایت مالی
این مطالعه با حمایت معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی ارومیه انجام شد.
تضاد منافع
در این مطالعه هیچ تضاد منافعی وجود نداشت.
ملاحظات اخلاقی
این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ارومیه به شماره IR.UMSU.REC.1400.094 مورد تأیید قرار گرفت.
نوع مطالعه: پژوهشي(توصیفی- تحلیلی) |
موضوع مقاله:
داروسازی
فهرست منابع
1. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. 2007 guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am J Infect Control 2007;35(10):S65-S164. [DOI:10.1016/j.ajic.2007.10.007] [PMID] []
2. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control 2007;35(10):S165-S93. [DOI:10.1016/j.ajic.2007.10.006] [PMID]
3. MacVane SH. Antimicrobial resistance in the intensive care unit: a focus on gram-negative bacterial infections. J Intensive Care Med 2017;32(1):25-37. [DOI:10.1177/0885066615619895] [PMID]
4. Frattari A, Savini V, Polilli E, Di Marco G, Lucisano G, Corridoni S, et al. Control of Gram-negative multi-drug resistant microorganisms in an Italian ICU: Rapid decline as a result of a multifaceted intervention, including conservative use of antibiotics. Int J Infect Dis 2019;84:153-62. [DOI:10.1016/j.ijid.2019.04.002] [PMID]
5. Murray CJ, Ikuta KS, Sharara F, Swetschinski L, Aguilar GR, Gray A, Han C, Bisignano C, Rao P, Wool E, Johnson SC. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet 2022;399(10325):629-55. [DOI:10.1016/S0140-6736(21)02724-0] [PMID]
6. Rasool MH, Zaheer M, Hassan MF, Shafique M, Qamar MU. Isolation and Antimicrobial Susceptibility Paradigm of Carbapenem Resistant Metallo-Beta-Lactamase Producing Gram Negative Rods. Pak J Zool 2019;51(3):849. [DOI:10.17582/journal.pjz/2019.51.3.849.854]
7. Capsoni N, Bellone P, Aliberti S, Sotgiu G, Pavanello D, Visintin B, et al. Prevalence, risk factors and outcomes of patients coming from the community with sepsis due to multidrug resistant bacteria. Multidiscip Respir Med 2019;14:1-11. [DOI:10.1186/s40248-019-0185-4] [PMID] []
8. Hemmati A, Nikoonejad A, Lotfollahi L, Jahed S, Nejadrahim R, Nabizadeh E, et al. Antibiotical Resistance Pattern of Microorganisms Isolated From Positive Blood Cultures At Icus of Imam Khomeini Hospital. Stud Med Sci 2016;27(6):533-40. [Google Scholar]
9. Yousefipour M, Rasoulinejad M, Hadadi A, Esmailpour N, Abdollahi A, Jafari S, et al. Bacteria producing extended spectrum β-lactamases (ESBLs) in hospitalized patients: Prevalence, antimicrobial resistance pattern and its main determinants. Iran J Pathol 2019;14(1):61. [DOI:10.30699/ijp.14.1.61] [PMID] []
10. Organization WH. Antimicrobial resistance: global report on surveillance: World Health Organization; 2014. [Google Scholar]
11. David MZ, Dryden M, Gottlieb T, Tattevin P, Gould IM. Recently approved antibacterials for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and other Gram-positive pathogens: the shock of the new. Int J Antimicrob Agents 2017;50(3):303-7. [DOI:10.1016/j.ijantimicag.2017.05.006] [PMID]
12. Sanchez GV, Babiker A, Master RN, Luu T, Mathur A, Bordon J. Antibiotic Resistance among Urinary Isolates from Female Outpatients in the United States in 2003 and 2012. Antimicrob Agents Chemother 2016;60(5):2680-3. [DOI:10.1128/AAC.02897-15] [PMID] []
13. Mandal J, Acharya NS, Buddhapriya D, Parija SC. Antibiotic resistance pattern among common bacterial uropathogens with a special reference to ciprofloxacin resistant Escherichia coli. Indian J Med Res 2012;136(5):842-9. [PMID]
14. Afkhamzadeh A, Lahoorpour F, Delpisheh A, Janmardi R. Incidence of ventilator- associated pneumonia (VAP) and bacterial resistance pattern in adult patients hospitalised at the intensive care unit of Besat Hospital in Sanandaj. Sci J Kurdistan Univ Med Sci 2011;16(1):20-6. [Google Scholar]
15. Mahmoudi H, Alikhani M Y, Arabestani M, Khosravi S. Evaluation Prevalence agents of urinary tract infection and antibiotic resistance in patients admitted to hospitals in Hamadan University of Medical Sciences 1391-92. Pajouhan Sci J 2014;12(3):20-7. [Google Scholar]
16. Zervos MJ, Hershberger E, Nicolau DP, Ritchie DJ, Blackner LK, Coyle EA, et al. Relationship between fluoroquinolone use and changes in susceptibility to fluoroquinolones of selected pathogens in 10 United States teaching hospitals, 1991-2000. Clin Infect Dis 2003;37(12):1643-8. [DOI:10.1086/379709] [PMID]
17. Ena J, Amador C, Martinez C, Ortiz de la Tabla V. Risk factors for acquisition of urinary tract infections caused by ciprofloxacin resistant Escherichia coli. J Urol 1995;153(1):117-20. [DOI:10.1097/00005392-199501000-00040] [PMID]
18. Moremi N, Mushi MF, Fidelis M, Chalya P, Mirambo M, Mshana SE. Predominance of multi-resistant gram-negative bacteria colonizing chronic lower limb ulcers (CLLUs) at Bugando Medical Center. BMC Res Notes 2014;7:211. [DOI:10.1186/1756-0500-7-211] [PMID] []
19. Shams F, Hasani A, Pormohammad A, Rezaee MA, Reza M, Nahaie AH, et al. qnrA implicated quinolone resistance in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae clinical isolates from a University Teaching Hospital. Life Sci J 2014;11(12s):1032-5. [Google Scholar]
20. Rezaee MA, Sheikhalizadeh V, Hasani A. Detection of integrons among multi-drug resistant (MDR) Escherichia coli strains isolated from clinical specimens in northern west of Iran. Braz J Microbiol 2011;42(4):1308-13. [DOI:10.1590/S1517-83822011000400010] [PMID] []
21. Salem MM, Magdy M, Alhosiny IM. Distribution of classes 1 and 2 integrons among multi drug resistant E. coli isolated from hospitalized patients with urinary tract infection in Cairo, Egypt. Aust J Basic Appl Sci 2010;4(3):398-407. [Google Scholar]
22. Kibret M, Abera B. Antimicrobial susceptibility patterns of E. coli from clinical sources in northeast Ethiopia. Afr Health Sci 2011;11 Suppl 1(Suppl 1):S40-5. [DOI:10.4314/ahs.v11i3.70069] [PMID] []
23. Sahm DF, Thornsberry C, Mayfield DC, Jones ME, Karlowsky JA. Multidrug-resistant urinary tract isolates of Escherichia coli: prevalence and patient demographics in the United States in 2000. Antimicrob Agents Chemother 2001;45(5):1402-6. [DOI:10.1128/AAC.45.5.1402-1406.2001] [PMID] []
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
