دوره 34، شماره 8 - ( 8-1402 )
جلد 34 شماره 8 صفحات 478-471 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
haghighi moghadam Y, Valizade Hasanloei M A, Hosseinnejhad E, Rasouli J. PHYSIOLOGICAL AND INTRA-ABDOMINAL PRESSURE CHANGES FOLLOWING POSITION CHANGE IN THE PATIENTS WITH MECHANICAL VENTILATION. Studies in Medical Sciences 2023; 34 (8) :471-478
URL: http://umj.umsu.ac.ir/article-1-5778-fa.html
URL: http://umj.umsu.ac.ir/article-1-5778-fa.html
حقیقی مقدم یوسف، ولیزاده حسنلویی محمد امین، حسین نژاد الناز، رسولی جواد. چگونگی تغییرات فیزیولوژیکی و فشار داخل شکم به دنبال تغییر وضعیت در تخت بیماران با تهویه مکانیکی. مجله مطالعات علوم پزشکی. 1402; 34 (8) :471-478
استادیار، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ارومیه. دانشکده پرستاری و مامایی.(نویسنده مسئول) ، hagigym@yahoo.com
متن کامل [PDF 464 kb]
(492 دریافت)
| چکیده (HTML) (1303 مشاهده)
جدول (1): مشخصات دموگرافیک نمونه‌های پژوهش
جدول (2): میانگین و انحراف معیار مقادیر فشار داخل شکم و سایر متغیرهای فیزیولوژیک در وضعیتهای مختلف
متن کامل: (543 مشاهده)
مقدمه
پایش و اندازه‌گیری علائم حیاتی و پارامترهای همودینامیکی بیماران از مهم‌ترین وظایف پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه هست (1, 2) و فشار داخل شکمی[1] یکی از این پارامترها است که به‌ویژه در بیمارانی که در معرض پرفشاری داخل شکمی و به دنبالان ابتلا به سندرم کمپارتمان شکمی[2] و پیامدهای ناشی از آن هستند انجام می‌شود (2, 3). محدوده طبیعی فشار داخل شکمی در افراد عادی صفر تا ۷ میلی‌متر جیوه هست، اما در بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه به دلیل شرایط بیماری تا ۱۲ میلی‌متر جیوه نیز گاه طبیعی در نظر گرفته می‌شود (4) با قرار گرفتن مقدار فشار داخل شکمی در محدوده ۱۲ تا ۲۵ میلی‌متر جیوه، پرفشاری داخل شکمی نامیده می‌شود، که اگر تشخیص داده نشود و این فشار به بالای ۲۵ میلی‌متر جیوه برسد فرد دچار سندرم کمپارتمان شکمی خواهد شد (5). افزایش فشار داخل شکمی در ابتدا به‌صورت کاهش برون ده ادراری، کاهش فشارخون، افت اکسیژن خون شریانی[3]، اسیدوز و افزایش فشار تهویه‌ای خود را نشان می‌دهد و اگر به‌موقع درمان نشود، سریعاً به سمت نارسایی چند ارگان[4] پیشرفت می‌کند و علائم ثانویه آن به شکل آسیب حاد کلیه‌ها و ریه‌ها، ایسکمی روده‌ها، هپاتیت ایسکمیک و نارسایی حاد کبدی آشکار می‌گردد (6). شیوع پرفشاری داخل شکمی در بیماران بخش‌های مراقبت ویژه در حدود ۵۰ درصد است و با توجه به این نرخ شیوع بالا، به‌عنوان یک عامل مستقل پیشگویی‌کننده مرگ به‌حساب می‌آید و با بروز سندرم کمپارتمان شکمی میزان مرگ‌و‌میر ۴۰ تا ۱۰۰ درصدی خواهد شد (3, 7). زمانی که افزایش فشار داخل شـکمی با حـداقل دو علامت دیگر (الیگـوری[5]، افزایش فشـار تنفسـی، هایپوکسی[6]، کاهش برون ده قلبی و اسـیدوزیس) همـراه باشد، تشخیـص سندرم کمپـارتمان داخل شکمی قطعی است (8). بنابراین تشخیص هرچه سریع‌تر پرفشاری داخل شکمی از طریق پایش فشار داخل شکمی در بیماران در معرض خطر این عارضه، به‌منظور پیشگیری از سندرم کمپارتمان شکمی بسیار ضروری است (9). با در نظر گرفتن اهمیت پایش فشار داخل شکمی در بیماران بدحال بستری در بخش‌های مراقبت ویژه تحت تهویه مکانیکی (10)، پرستاران این بخش‌ها باید در کنار پایش و اندازه‌گیری سایر علائم حیاتی بیمار، فشار داخل شکمی را نیز در بیمارانی که در معرض خطر هستند اندازه‌گیری نمایند و علاوه بر این باید عوامل تأثیرگذار بر افزایش فشار داخل شکمی را نیز بشناسند تا بتوانند آن را به‌خوبی مدیریت نمایند (11).
ازجمله اقدامات متداول در بخش مراقبت‌های ویژه در امر مراقبت از بیماران بی‌حرکت تحت تهویه مکانیکی، تغییر دادن وضعیت بدن به شکل متوالی است، که باهدف جلوگیری از عوارض ناشی از بی‌حرکتی و بهبود تخلیه ترشحات تنفسی (12)، پیشگیری از ابتلا به پنومونی وابسته به ونتیلاتور[7] و انجام گاواژ[8] و ... انجام می‌گیرد، که این تغییر وضعیت می‌تواند قرار دادن بیمار در وضعیت نیمه نشسته[9] و یا چرخاندن بیمار به طرفین راست یا چپ باشد (13, 14). لذا در این بیماران با توجه به اینکه حدود ۲۵ تا ۸۵ درصد از فشار داخل حفره شکمی، از فشار داخل قفسه سینه متأثر می‌گردد و تهویه‌ی مکانیکی با تغییرات فشار حفره سینه در ارتباط است (15)، این سؤال مطرح می‌شود که تغییر وضعیتهای متعدد و مکرری که در این بیماران انجام می‌شود، چه تأثیری بر روی فشار داخل شکمی آن‌ها دارد؟. نظر به اینکه مطالعات انجام گرفته در مورد فشار داخل شکمی به‌وضوح ارتباط بین تغییر وضعیتهای مختلف بدن و همچنین تغییر ارتفاع سر تخت را با فشار داخل شکمی نشان نمی‌دهند (12, 16, 17) این مطالعه باهدف بررسی تغییرات فیزیولوژیکی و فشار داخل شکم به دنبال تغییر وضعیتهای مختلف داخل تخت در بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش‌های مراقبت ویژه انجام گرفت.
مواد و روش کار
مطالعه حاضر یک کارآزمایی بالینی تصادفی سازی شده دارای شماره مجوز ums IR.UMSU.REC.1397.358 مورخه ۰۸/۱۰/۱۳۹۷ از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ارومیه که با شناسه IRCT20181105041560N1 در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده است. ابتدا با توجه به نتایج مطالعات اولیه و با توجه به فرمول متناظر برای برآورد حجم نمونه برای اختلاف میانگین و با اطمینان ۹۵درصد و توان ۹۰درصد و استفاده از مقادیر برآورد شده در مطالعه مشابه (12) تعداد نمونه مورد نیاز 52 نمونه تعیین و با احتساب 30درصد ریزش 68 نفر از بیماران و برحسب فرد یا زوج بودن آخرین ارقام شماره پرونده که دارای شرایط ورود به مطالعه شامل: سن بالای ۱۸ سال، متصل به دستگاه تهویه مکانیکی، داشتن کاتتر ادراری داخل مثانه، اخذ حداکثر نمره ۲ از مقیاس مشاهده‌ای ارزیابی درد[10] در بیماران تحت مراقبت‌های ویژه و طول اقامت در بخش بیش از ۴۸ ساعت بودند، تعیین شد. سپس از تک تک واحدهای پژوهش یا قیم قانونی آن‌ها به‌صورت کتبی و شفاهی، رضایت شرکت در مطالعه اخذ شد. با هماهنگی سرپرستار مربوطه مشخصات دموگرافیک واحدهای مورد پژوهش از روی پرونده پزشکی بیمار ثبت شد. با توجه به تأثیر درد بر تغییرات فیزیولوؤیک، پژوهشگر قبل از اندازه‌گیری فشار داخل شکمی و سایر پارامترها، با استفاده از ابزار مشاهده‌ای درد در بیماران تحت مراقبت‌های حیاتی، میزان درد بیمار را ارزیابی کرد و در صورتی اندازهگیریها انجام شد که بیمار نمره حداکثر ۲ را کسب کرده باشد. تمام اندازهگیریها در روز سوم بعد از بستری در بخش مراقبت‌های ویژه انجام شد. در این مطالعه اندازه‌گیری فشار داخل شکمی به‌طور غیرمستقیم و به روش اندازه‌گیری فشار داخل مثانه‌ای به‌عنوان روش استاندارد و طلایی برای اندازه‌گیری فشار داخل شکمی، و با استفاده از مانومتر آب انجام شد. بنابر توصیه سازمان جهانی سندروم کمپارتمان شکمی در این روش، ۲۵ سی سی نرمال سالین توسط سرنگ کشیده شده و به آرامی از طریق آنژیوکت با رعایت اصول استریلیزاسیون به داخل مثانه وارد شد (15). سپس اندازه‌گیری فشار داخل شکمی پس از ۳۰ الی ۶۰ ثانیه و در انتهای بازدم انجام گرفت تا زمان کافی برای استراحت عضله دتریوسر مثانه داده شود. واحد عدد به دست آمده سانتیمتر آب بود، که بر عدد ۳۶/۱ تقسیم شد تا فشار داخل شکمی بر اساس میلی متر جیوه به دست آید. سپس کلامپ باز شده و به پرستار مسئول بیمار اطلاع داده می‌شد تا حجم نرمال سالین وارد شده به مثانه از حجم برون ده ادراری آن ساعت بیمار کم شود. این اندازه‌گیری 20 دقیقه پس از قرار گیری بیمار در هر یک از وضعیتهای مختلف (۱۵ درجه، ۳۰ درجه، ۴۵ درجه، چرخش به راست با ۳۰ درجه، چرخش به چپ با ۳۰ درجه) ثبت و فاصله زمانی بین مداخلات ۲ ساعت بود. اندازه‌گیری زاویه سر تخت با استفاده از نشانگر زاویه که بر روی هر تخت قرار دارد و یا با استفاده از نقاله مدرج مهندسی انجام گرفت. ابزارهای مورد استفاده در این پژوهش شامل: پرسشنامه محقق ساخته اطلاعات جمعیت شناختی، ابزار مشاهده‌ای ارزیابی درد در بیماران تحت مراقبت‌های ویژه وچک‌لیست مربوط به ثبت فشار داخل شکمی و پارامترهای همراه بود. در هر بار اندازه‌گیری مقدار فشار داخل شکمی و سایر پارامترها (متوسط فشار شریانی، فشار پرفیوژن شکمی، متوسط فشار راه هوایی، حداکثر فشار راه هوایی، فشار پلاتو، فشار مثبت انتهای بازدمی خود به خودی) به‌طور جداگانه و با استفاده از دستگاه مانیتورینگ بیمار و همچنین با استفاده از دستگاه ونتیلاتور مشاهده و در چک‌لیست ثبت شد. برای آمار توصیفی متغیرهای کمی از شاخص‌های مرکزی و پراکندگی (میانگین و انحراف معیار) و نیز از نمودارها و جداول آماری برحسب نیاز استفاده شد. جهت انجام مقایسه‌ها از آزمون آماری آنوای اندازه‌گیریهای مکرر با استفاده از نرم‌افزار spss-25 استفاده شد. در این مطالعه سطح معنی‌داری 05/0>p در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
نتایج حاصل از یافته‌ها نشان داد اکثر واحدهای مورد پژوهش زن (7/64درصد) بودند و میانگین سنی آن‌ها 35/70 با انحراف معیار 98/16 بود (جدول 1). میانگین فشار داخل شکمی در بررسی درون گروهی با کمک آنالیز اندازه‌گیری های مکرر و با حضور شرایط آن در وضعیتهای مختلف تحت بررسی (۱۵ درجه، ۳۰ درجه، ۴۵ درجه، چرخش به راست با ۳۰ درجه، چرخش به چپ با ۳۰ درجه) تفاوت آماری قابل ملاحظه و معناداری را نشان داد و روند تغییرات در پنج وضعیت مختلف حاکی از یک شیب افزایشی در نتایج ارزیابی فشار داخل شکم به شکل معنی‌دار بود (001/0>p). بطوریکه بیشترین مقدار در وضعیت ۳۰ درجه به پهلوی راست با میانگین و انحراف معیار (65/4±36/13) و کمترین مقدار در وضعیت ۱۵ درجه با میانگین و انحراف معیار (86/4±17/11)، قابل مشاهده بود (جدول 2) (نمودار 1). با توجه به نتایج حاصله، میانگین فشار متوسط شریانی در بررسی درون گروهی با کمک آنالیز اندازه‌گیری های مکرر (Repeated measure) تفاوت معنی‌داری در بین وضعیتهای مختلف تحت بررسی نشان داد. به‌طوریکه بیشترین مقدار در وضعیت ۱۵ درجه با میانگین و انحراف معیار (32/15±95/80) و کمترین مقدار در وضعیت ۳۰ درجه به پهلوی راست با میانگین و انحراف معیار (94/14±38/76) مشاهده شد. این در شرایطی بود که بیشترین مقدار فشار داخل شکمی در همین وضعیت مشاهده شد (نمودار 1) به همین منظور برای محاسبه میانگین پرفیوزن داخل شکمی نتایج نشان داد که بین مقادیر میانگین فشار پرفیوژن شکمی در وضعیتهای مختلف قرارگیری بیماران اختلاف آماری معنی‌داری و جود دارد (05/0>p).
همین‌طور نتایج حاصل وجود اختلاف آماری معنی‌دار بین میانگین فشار حداکثر راه هوایی، میانگین فشار متوسط راه هوایی و فشار پلاتو را در وضعیتهای مختلف نشان داد (05/0>p) (جدول شماره 2). همچنین برای بررسی اثرات متغیرهای دموگرافیک و مخدوش کننده احتمالی، متغیرهای سن، جنسیت، نوع بیماری و نمایه توده بدن هم‌زمان برای انجام تحلیل چند متغیره وارد مدل شدند که هیچکدام دارای اثر معنی‌داری نبودند (05/0<p).
پایش و اندازه‌گیری علائم حیاتی و پارامترهای همودینامیکی بیماران از مهم‌ترین وظایف پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه هست (1, 2) و فشار داخل شکمی[1] یکی از این پارامترها است که به‌ویژه در بیمارانی که در معرض پرفشاری داخل شکمی و به دنبالان ابتلا به سندرم کمپارتمان شکمی[2] و پیامدهای ناشی از آن هستند انجام می‌شود (2, 3). محدوده طبیعی فشار داخل شکمی در افراد عادی صفر تا ۷ میلی‌متر جیوه هست، اما در بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه به دلیل شرایط بیماری تا ۱۲ میلی‌متر جیوه نیز گاه طبیعی در نظر گرفته می‌شود (4) با قرار گرفتن مقدار فشار داخل شکمی در محدوده ۱۲ تا ۲۵ میلی‌متر جیوه، پرفشاری داخل شکمی نامیده می‌شود، که اگر تشخیص داده نشود و این فشار به بالای ۲۵ میلی‌متر جیوه برسد فرد دچار سندرم کمپارتمان شکمی خواهد شد (5). افزایش فشار داخل شکمی در ابتدا به‌صورت کاهش برون ده ادراری، کاهش فشارخون، افت اکسیژن خون شریانی[3]، اسیدوز و افزایش فشار تهویه‌ای خود را نشان می‌دهد و اگر به‌موقع درمان نشود، سریعاً به سمت نارسایی چند ارگان[4] پیشرفت می‌کند و علائم ثانویه آن به شکل آسیب حاد کلیه‌ها و ریه‌ها، ایسکمی روده‌ها، هپاتیت ایسکمیک و نارسایی حاد کبدی آشکار می‌گردد (6). شیوع پرفشاری داخل شکمی در بیماران بخش‌های مراقبت ویژه در حدود ۵۰ درصد است و با توجه به این نرخ شیوع بالا، به‌عنوان یک عامل مستقل پیشگویی‌کننده مرگ به‌حساب می‌آید و با بروز سندرم کمپارتمان شکمی میزان مرگ‌و‌میر ۴۰ تا ۱۰۰ درصدی خواهد شد (3, 7). زمانی که افزایش فشار داخل شـکمی با حـداقل دو علامت دیگر (الیگـوری[5]، افزایش فشـار تنفسـی، هایپوکسی[6]، کاهش برون ده قلبی و اسـیدوزیس) همـراه باشد، تشخیـص سندرم کمپـارتمان داخل شکمی قطعی است (8). بنابراین تشخیص هرچه سریع‌تر پرفشاری داخل شکمی از طریق پایش فشار داخل شکمی در بیماران در معرض خطر این عارضه، به‌منظور پیشگیری از سندرم کمپارتمان شکمی بسیار ضروری است (9). با در نظر گرفتن اهمیت پایش فشار داخل شکمی در بیماران بدحال بستری در بخش‌های مراقبت ویژه تحت تهویه مکانیکی (10)، پرستاران این بخش‌ها باید در کنار پایش و اندازه‌گیری سایر علائم حیاتی بیمار، فشار داخل شکمی را نیز در بیمارانی که در معرض خطر هستند اندازه‌گیری نمایند و علاوه بر این باید عوامل تأثیرگذار بر افزایش فشار داخل شکمی را نیز بشناسند تا بتوانند آن را به‌خوبی مدیریت نمایند (11).
ازجمله اقدامات متداول در بخش مراقبت‌های ویژه در امر مراقبت از بیماران بی‌حرکت تحت تهویه مکانیکی، تغییر دادن وضعیت بدن به شکل متوالی است، که باهدف جلوگیری از عوارض ناشی از بی‌حرکتی و بهبود تخلیه ترشحات تنفسی (12)، پیشگیری از ابتلا به پنومونی وابسته به ونتیلاتور[7] و انجام گاواژ[8] و ... انجام می‌گیرد، که این تغییر وضعیت می‌تواند قرار دادن بیمار در وضعیت نیمه نشسته[9] و یا چرخاندن بیمار به طرفین راست یا چپ باشد (13, 14). لذا در این بیماران با توجه به اینکه حدود ۲۵ تا ۸۵ درصد از فشار داخل حفره شکمی، از فشار داخل قفسه سینه متأثر می‌گردد و تهویه‌ی مکانیکی با تغییرات فشار حفره سینه در ارتباط است (15)، این سؤال مطرح می‌شود که تغییر وضعیتهای متعدد و مکرری که در این بیماران انجام می‌شود، چه تأثیری بر روی فشار داخل شکمی آن‌ها دارد؟. نظر به اینکه مطالعات انجام گرفته در مورد فشار داخل شکمی به‌وضوح ارتباط بین تغییر وضعیتهای مختلف بدن و همچنین تغییر ارتفاع سر تخت را با فشار داخل شکمی نشان نمی‌دهند (12, 16, 17) این مطالعه باهدف بررسی تغییرات فیزیولوژیکی و فشار داخل شکم به دنبال تغییر وضعیتهای مختلف داخل تخت در بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش‌های مراقبت ویژه انجام گرفت.
مواد و روش کار
مطالعه حاضر یک کارآزمایی بالینی تصادفی سازی شده دارای شماره مجوز ums IR.UMSU.REC.1397.358 مورخه ۰۸/۱۰/۱۳۹۷ از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ارومیه که با شناسه IRCT20181105041560N1 در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده است. ابتدا با توجه به نتایج مطالعات اولیه و با توجه به فرمول متناظر برای برآورد حجم نمونه برای اختلاف میانگین و با اطمینان ۹۵درصد و توان ۹۰درصد و استفاده از مقادیر برآورد شده در مطالعه مشابه (12) تعداد نمونه مورد نیاز 52 نمونه تعیین و با احتساب 30درصد ریزش 68 نفر از بیماران و برحسب فرد یا زوج بودن آخرین ارقام شماره پرونده که دارای شرایط ورود به مطالعه شامل: سن بالای ۱۸ سال، متصل به دستگاه تهویه مکانیکی، داشتن کاتتر ادراری داخل مثانه، اخذ حداکثر نمره ۲ از مقیاس مشاهده‌ای ارزیابی درد[10] در بیماران تحت مراقبت‌های ویژه و طول اقامت در بخش بیش از ۴۸ ساعت بودند، تعیین شد. سپس از تک تک واحدهای پژوهش یا قیم قانونی آن‌ها به‌صورت کتبی و شفاهی، رضایت شرکت در مطالعه اخذ شد. با هماهنگی سرپرستار مربوطه مشخصات دموگرافیک واحدهای مورد پژوهش از روی پرونده پزشکی بیمار ثبت شد. با توجه به تأثیر درد بر تغییرات فیزیولوؤیک، پژوهشگر قبل از اندازه‌گیری فشار داخل شکمی و سایر پارامترها، با استفاده از ابزار مشاهده‌ای درد در بیماران تحت مراقبت‌های حیاتی، میزان درد بیمار را ارزیابی کرد و در صورتی اندازهگیریها انجام شد که بیمار نمره حداکثر ۲ را کسب کرده باشد. تمام اندازهگیریها در روز سوم بعد از بستری در بخش مراقبت‌های ویژه انجام شد. در این مطالعه اندازه‌گیری فشار داخل شکمی به‌طور غیرمستقیم و به روش اندازه‌گیری فشار داخل مثانه‌ای به‌عنوان روش استاندارد و طلایی برای اندازه‌گیری فشار داخل شکمی، و با استفاده از مانومتر آب انجام شد. بنابر توصیه سازمان جهانی سندروم کمپارتمان شکمی در این روش، ۲۵ سی سی نرمال سالین توسط سرنگ کشیده شده و به آرامی از طریق آنژیوکت با رعایت اصول استریلیزاسیون به داخل مثانه وارد شد (15). سپس اندازه‌گیری فشار داخل شکمی پس از ۳۰ الی ۶۰ ثانیه و در انتهای بازدم انجام گرفت تا زمان کافی برای استراحت عضله دتریوسر مثانه داده شود. واحد عدد به دست آمده سانتیمتر آب بود، که بر عدد ۳۶/۱ تقسیم شد تا فشار داخل شکمی بر اساس میلی متر جیوه به دست آید. سپس کلامپ باز شده و به پرستار مسئول بیمار اطلاع داده می‌شد تا حجم نرمال سالین وارد شده به مثانه از حجم برون ده ادراری آن ساعت بیمار کم شود. این اندازه‌گیری 20 دقیقه پس از قرار گیری بیمار در هر یک از وضعیتهای مختلف (۱۵ درجه، ۳۰ درجه، ۴۵ درجه، چرخش به راست با ۳۰ درجه، چرخش به چپ با ۳۰ درجه) ثبت و فاصله زمانی بین مداخلات ۲ ساعت بود. اندازه‌گیری زاویه سر تخت با استفاده از نشانگر زاویه که بر روی هر تخت قرار دارد و یا با استفاده از نقاله مدرج مهندسی انجام گرفت. ابزارهای مورد استفاده در این پژوهش شامل: پرسشنامه محقق ساخته اطلاعات جمعیت شناختی، ابزار مشاهده‌ای ارزیابی درد در بیماران تحت مراقبت‌های ویژه وچک‌لیست مربوط به ثبت فشار داخل شکمی و پارامترهای همراه بود. در هر بار اندازه‌گیری مقدار فشار داخل شکمی و سایر پارامترها (متوسط فشار شریانی، فشار پرفیوژن شکمی، متوسط فشار راه هوایی، حداکثر فشار راه هوایی، فشار پلاتو، فشار مثبت انتهای بازدمی خود به خودی) به‌طور جداگانه و با استفاده از دستگاه مانیتورینگ بیمار و همچنین با استفاده از دستگاه ونتیلاتور مشاهده و در چک‌لیست ثبت شد. برای آمار توصیفی متغیرهای کمی از شاخص‌های مرکزی و پراکندگی (میانگین و انحراف معیار) و نیز از نمودارها و جداول آماری برحسب نیاز استفاده شد. جهت انجام مقایسه‌ها از آزمون آماری آنوای اندازه‌گیریهای مکرر با استفاده از نرم‌افزار spss-25 استفاده شد. در این مطالعه سطح معنی‌داری 05/0>p در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
نتایج حاصل از یافته‌ها نشان داد اکثر واحدهای مورد پژوهش زن (7/64درصد) بودند و میانگین سنی آن‌ها 35/70 با انحراف معیار 98/16 بود (جدول 1). میانگین فشار داخل شکمی در بررسی درون گروهی با کمک آنالیز اندازه‌گیری های مکرر و با حضور شرایط آن در وضعیتهای مختلف تحت بررسی (۱۵ درجه، ۳۰ درجه، ۴۵ درجه، چرخش به راست با ۳۰ درجه، چرخش به چپ با ۳۰ درجه) تفاوت آماری قابل ملاحظه و معناداری را نشان داد و روند تغییرات در پنج وضعیت مختلف حاکی از یک شیب افزایشی در نتایج ارزیابی فشار داخل شکم به شکل معنی‌دار بود (001/0>p). بطوریکه بیشترین مقدار در وضعیت ۳۰ درجه به پهلوی راست با میانگین و انحراف معیار (65/4±36/13) و کمترین مقدار در وضعیت ۱۵ درجه با میانگین و انحراف معیار (86/4±17/11)، قابل مشاهده بود (جدول 2) (نمودار 1). با توجه به نتایج حاصله، میانگین فشار متوسط شریانی در بررسی درون گروهی با کمک آنالیز اندازه‌گیری های مکرر (Repeated measure) تفاوت معنی‌داری در بین وضعیتهای مختلف تحت بررسی نشان داد. به‌طوریکه بیشترین مقدار در وضعیت ۱۵ درجه با میانگین و انحراف معیار (32/15±95/80) و کمترین مقدار در وضعیت ۳۰ درجه به پهلوی راست با میانگین و انحراف معیار (94/14±38/76) مشاهده شد. این در شرایطی بود که بیشترین مقدار فشار داخل شکمی در همین وضعیت مشاهده شد (نمودار 1) به همین منظور برای محاسبه میانگین پرفیوزن داخل شکمی نتایج نشان داد که بین مقادیر میانگین فشار پرفیوژن شکمی در وضعیتهای مختلف قرارگیری بیماران اختلاف آماری معنی‌داری و جود دارد (05/0>p).
همین‌طور نتایج حاصل وجود اختلاف آماری معنی‌دار بین میانگین فشار حداکثر راه هوایی، میانگین فشار متوسط راه هوایی و فشار پلاتو را در وضعیتهای مختلف نشان داد (05/0>p) (جدول شماره 2). همچنین برای بررسی اثرات متغیرهای دموگرافیک و مخدوش کننده احتمالی، متغیرهای سن، جنسیت، نوع بیماری و نمایه توده بدن هم‌زمان برای انجام تحلیل چند متغیره وارد مدل شدند که هیچکدام دارای اثر معنی‌داری نبودند (05/0<p).
جدول (1): مشخصات دموگرافیک نمونه‌های پژوهش
| متغیر | میانگین | انحراف معیار | حداقل | حداکثر |
| سن | 35/70 | 98/16 | 18 | 98 |
| وزن | 76/75 | 77/9 | 52 | 98 |
| قد | 82/168 | 14/8 | 151 | 190 |
| نمایه توده بدن BMI |
58/26 | 99/2 | 29/20 | 89/34 |
جدول (2): میانگین و انحراف معیار مقادیر فشار داخل شکم و سایر متغیرهای فیزیولوژیک در وضعیتهای مختلف
| فشار پلاتو | فشارحداکثر راه هوایی | فشار پرفیوژن شکمی | فشار متوسط شریانی | فشار داخل شکم | متغیر فیزیولوژیک وضعیت |
|||||
| انحراف معیار | میانگین | انحراف معیار | میانگین | انحراف معیار | میانگین | انحراف معیار | میانگین | انحراف معیار | میانگین | |
| 46/2 | 40/13 | 44/4 | 30/22 | 66/16 | 06/70 | 32/15 | 95/80 | 86/4 | 17/11 | 15 درجه |
| 65/2 | 00/14 | 37/4 | 79/22 | 74/15 | 25/66 | 34/14 | 27/78 | 92/4 | 14/12 | 30 درجه |
| 41/2 | 46/13 | 20/4 | 06/22 | 41/14 | 12/69 | 86/13 | 57/80 | 64/3 | 67/11 | 45 درجه |
| 98/2 | 26/14 | 73/4 | 25/23 | 70/16 | 07/63 | 94/14 | 38/76 | 65/4 | 36/13 | 30 درجه به‌راست |
| 75/2 | 82/13 | 49/4 | 30/22 | 83/15 | 96/67 | 99/13 | 30/80 | 89/4 | 25/12 | 30 درجه به چپ |
| 001/0> | 001/0> | 001/0> | 001/0> | 001/0> | مقادیر P | |||||
| 36/10 | 34/13 | 55/15 | 50/9 | 38/50 | F مقادیر | |||||
نمودار (1): مقایسه میانگین فشار داخل شکمی در پنج وضعیت مختلف
بحث و نتیجه‌گیری
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که با تغییر در وضعیت بیماران تحت تهویه مکانیکی فشار داخل شکم و متغیرهای فیزیولوژیک مورد نظر دچار تغییرات معنی‌دار می‌شوند به این صورت که بین فشار داخل شکمی در زاویه ۱۵ و ۳۰ درجه در مقایسه با زاویه صفر درجه (حالت طاقباز) اختلاف معنی‌داری وجود دارد و بالا بردن سر تخت باعث افزایش فشار داخل شکمی نسبت به وضعیت صفر درجه می‌گردد. بر اساس نتایج حاصله در این مطالعه تغییر وضعیت از حالت طاق باز به پهلوی 30 درجه سبب افزایش معنی‌دار فشار داخل شکمی شد. مطالعات متعدد یافته‌های حاضر را تأیید می‌کنند همچنین این مطالعات اشاره کرده‌اند که این نتایج در بیماران مراقبت ویژه و در بیماران با خطر افزایش فشار داخل شکم می‌تواند به پیامدهای مخاطره آمیز منجرب شود که برابر گزارشات متعدد گاه علت اصلی آن ناشناخته باقی می‌ماند (18, 19). در تغییر وضعیت بیمار در پنج زاویه مختلف تفاوت‌های معنی‌دار در میانگین فشار متوسط راه هوایی و حداکثر فشار راه هوایی و فشار پلاتو و کاهش در فشار متوسط شریانی و پرفیوژن شکمی مشاهده شد که همگی شرایط لازم برای بروز اختلال و عوارض جدی پرفشاری داخل شکمی را در بیماران استراحت مطلق و به‌ویژه غیر هوشیار نوید می‌داد این شرایط در زاویه 30 درجه به پهلوی راست بیشترین مقادیر را به خود اختصاص می‌داد. نتایج مطالعات مشابه نیز ضمن تأیید یافته‌های فوق، بر بررسی بیشتر عوامل تأثیرگذار بر فشار داخل شکم و پیامدهای ان تاکید کرده‌اند (20). بررسی مشخصات دموگرافیک و شاخص توده بدنی بیماران[11] و ارتباط آن‌ها با تغییرات فشار داخل شکمی در وضعیتهای مختلف تفاوت معنی‌دار آماری نشان نداد که همسو با نتایج مطالعه شیخی و همکاران و اجیک و همکاران[12] بود (19, 21)، درحالیکه با یافته‌های واسکوویز و همکاران که در آن نویسنده به وجود ارتباط معنی‌دار بین فشار داخل شکمی و شاخص توده بدنی بالا در واحدهای مورد پژوهش اشاره کرده است همخوانی نداشت که این امر می‌تواند ناشی از بکار گیری وضعیت معکوس ترندرنبرگ[13] در مطالعه فوق باشد (22).
نتیجه‌گیری نهایی:
میانگین فشار داخل شکمی در بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش‌های مراقبت ویژه در وضعیتهای مختلف تحت بررسی متفاوت بود، و میانگین و انحراف معیار فشار داخل شکمی به همراه سایر متغیرهای فیزیولوژیک مورد بررسی در پنج وضعیت مختلف تفاوت معنی‌داری داشتند و مشخص شد مقادیر نگران کننده ارزیابی‌های فوق در وضعیت 30 درجه به پهلوی راست ایجاد می‌شود.
محدودیت‌های پژوهش:
در پژوهش حاضر محدودیت خاصی برای گروه تحقیق و با معیارهای ورود مورد نظر مشاهده نشد.
پیشنهاد برای پژوهش‌های بعدی:
1- مطالعه‌ای مشابه در افراد زیر 18 سال تحت ونتیلاسیون مکانیکی انجام شود.
2- موضوع شاخص توده بدن[14] با ابعاد آن بیشتر مورد مطالعه قرار گیرد.
3- از روش‌های دیجیتالی و غیر تهاجمی برای پایش فشار داخل شکم بیماران پرخطر استفاده شده و با موارد استاندارد فعلی مقایسه شود.
تشکر و قدردانی
از تمامی افراد شرکت‌کننده در این پژوهش کمال تشکر و قدردانی را داریم.
حمایت مالی
این مطالعه تحت حمایت دانشگاه علوم پزشکی ارومیه انجام گرفته است.
تعارض منافع
نویسندگان اعلام می‌کنند که هیچ‌گونه تعارض منافعی وجود ندارد.
ملاحظات اخلاقی
مطالعه حاضر یک کارآزمایی بالینی تصادفی سازی شده دارای شماره مجوز ums IR.UMSU.REC.1397.358 مورخه ۰۸/۱۰/۱۳۹۷ از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ارومیه که با شناسه IRCT20181105041560N1 در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده است.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که با تغییر در وضعیت بیماران تحت تهویه مکانیکی فشار داخل شکم و متغیرهای فیزیولوژیک مورد نظر دچار تغییرات معنی‌دار می‌شوند به این صورت که بین فشار داخل شکمی در زاویه ۱۵ و ۳۰ درجه در مقایسه با زاویه صفر درجه (حالت طاقباز) اختلاف معنی‌داری وجود دارد و بالا بردن سر تخت باعث افزایش فشار داخل شکمی نسبت به وضعیت صفر درجه می‌گردد. بر اساس نتایج حاصله در این مطالعه تغییر وضعیت از حالت طاق باز به پهلوی 30 درجه سبب افزایش معنی‌دار فشار داخل شکمی شد. مطالعات متعدد یافته‌های حاضر را تأیید می‌کنند همچنین این مطالعات اشاره کرده‌اند که این نتایج در بیماران مراقبت ویژه و در بیماران با خطر افزایش فشار داخل شکم می‌تواند به پیامدهای مخاطره آمیز منجرب شود که برابر گزارشات متعدد گاه علت اصلی آن ناشناخته باقی می‌ماند (18, 19). در تغییر وضعیت بیمار در پنج زاویه مختلف تفاوت‌های معنی‌دار در میانگین فشار متوسط راه هوایی و حداکثر فشار راه هوایی و فشار پلاتو و کاهش در فشار متوسط شریانی و پرفیوژن شکمی مشاهده شد که همگی شرایط لازم برای بروز اختلال و عوارض جدی پرفشاری داخل شکمی را در بیماران استراحت مطلق و به‌ویژه غیر هوشیار نوید می‌داد این شرایط در زاویه 30 درجه به پهلوی راست بیشترین مقادیر را به خود اختصاص می‌داد. نتایج مطالعات مشابه نیز ضمن تأیید یافته‌های فوق، بر بررسی بیشتر عوامل تأثیرگذار بر فشار داخل شکم و پیامدهای ان تاکید کرده‌اند (20). بررسی مشخصات دموگرافیک و شاخص توده بدنی بیماران[11] و ارتباط آن‌ها با تغییرات فشار داخل شکمی در وضعیتهای مختلف تفاوت معنی‌دار آماری نشان نداد که همسو با نتایج مطالعه شیخی و همکاران و اجیک و همکاران[12] بود (19, 21)، درحالیکه با یافته‌های واسکوویز و همکاران که در آن نویسنده به وجود ارتباط معنی‌دار بین فشار داخل شکمی و شاخص توده بدنی بالا در واحدهای مورد پژوهش اشاره کرده است همخوانی نداشت که این امر می‌تواند ناشی از بکار گیری وضعیت معکوس ترندرنبرگ[13] در مطالعه فوق باشد (22).
نتیجه‌گیری نهایی:
میانگین فشار داخل شکمی در بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش‌های مراقبت ویژه در وضعیتهای مختلف تحت بررسی متفاوت بود، و میانگین و انحراف معیار فشار داخل شکمی به همراه سایر متغیرهای فیزیولوژیک مورد بررسی در پنج وضعیت مختلف تفاوت معنی‌داری داشتند و مشخص شد مقادیر نگران کننده ارزیابی‌های فوق در وضعیت 30 درجه به پهلوی راست ایجاد می‌شود.
محدودیت‌های پژوهش:
در پژوهش حاضر محدودیت خاصی برای گروه تحقیق و با معیارهای ورود مورد نظر مشاهده نشد.
پیشنهاد برای پژوهش‌های بعدی:
1- مطالعه‌ای مشابه در افراد زیر 18 سال تحت ونتیلاسیون مکانیکی انجام شود.
2- موضوع شاخص توده بدن[14] با ابعاد آن بیشتر مورد مطالعه قرار گیرد.
3- از روش‌های دیجیتالی و غیر تهاجمی برای پایش فشار داخل شکم بیماران پرخطر استفاده شده و با موارد استاندارد فعلی مقایسه شود.
تشکر و قدردانی
از تمامی افراد شرکت‌کننده در این پژوهش کمال تشکر و قدردانی را داریم.
حمایت مالی
این مطالعه تحت حمایت دانشگاه علوم پزشکی ارومیه انجام گرفته است.
تعارض منافع
نویسندگان اعلام می‌کنند که هیچ‌گونه تعارض منافعی وجود ندارد.
ملاحظات اخلاقی
مطالعه حاضر یک کارآزمایی بالینی تصادفی سازی شده دارای شماره مجوز ums IR.UMSU.REC.1397.358 مورخه ۰۸/۱۰/۱۳۹۷ از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ارومیه که با شناسه IRCT20181105041560N1 در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده است.
نوع مطالعه: کارآزمایی بالینی |
موضوع مقاله:
عمومى
فهرست منابع
1. Urden LD, Stacy KM, Lough ME. Critical Care Nursing ebook, Diagnosis and Management, 7: Critical Care Nursing: Elsevier Health Sciences; 2013. [DOI:10.1097/00003465-199501000-00009]
2. Hunt L, Frost SA, Hillman K, Newton PJ, Davidson PM. Management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: a review. J Trauma Manag Outcomes 2014;8(1):1-8.
https://doi.org/10.1186/1752-2897-8-2 [DOI:10.1186/1752-2897-8-23.] [PMID] []
3. Carlson K. Abdominal compartment syndrome in the ill patient: A comprehensive review and implications for the acute care nursing practitioner. MSc Nursing thesis university of Arizona. 2008.
4. Carlson K. Abdominal compartment syndrome in the ill patient: A comprehensive review and implications for the acute care nursing practitioner. MSc Nursing thesis university of Arizona. 2008.
5. Roberts DJ, Waele J, Kirkpatrick AW, Malbrain ML. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Surgical intensive care medicine. Springer; 2016. [DOI:10.1007/978-3-319-19668-8_46]
6. De Keulenaer BL, De Waele JJ, Powell B, Malbrain MLNG. What is normal intra-abdominal pressure and how is it affected by positioning, body mass and positive end-expiratory pressure? Intensive Care Med 2009;35(6):969-76. [DOI:10.1007/s00134-009-1445-0] [PMID]
7. Kyoung KH, Hong SK. The duration of intra-abdominal hypertension strongly predicts outcomes for the critically ill surgical patients: a prospective observational study. World J Emerg Surg 2015;10(1):22. [DOI:10.1186/s13017-015-0016-7] [PMID] []
8. Kalyani BS, Fisher BE, Roberts CS, Giannoudis PV. Compartment syndrome of the forearm: a systematic review. J Hand Surg Am 2011;36(3):535-43.
https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2010.12.007 [DOI:10.1016/j.jhsa.2010.12.0079.] [PMID]
9. Harris H, Smith CJ. Understanding abdominal compartment syndrome. Crit Care 2013;8(3):45-7. [DOI:10.1097/01.CCN.0000429385.10473.7f]
10. Shuster MH, Haines T, Sekula LK, Kern J, Vazquez JA. Reliability of intrabladder pressure measurement in intensive care. Am J Crit Care 2010;19(4):e29-39; quiz e40. [DOI:10.4037/ajcc2010204] [PMID]
11. Hunt L, Frost SA, Newton PJ, Salamonson Y, Davidson PM. A survey of critical care nurses' knowledge of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Aust Crit Care 2017;30(1):21-7. [DOI:10.1016/j.aucc.2016.02.001] [PMID]
12. Rooban N, Regli A, Davis WA, De Keulenaer BL. Comparing intra-abdominal pressures in different body positions via a urinary catheter and nasogastric tube: a pilot study. Ann Intensive Care 2012;2 Suppl 1(S1):S11.
https://doi.org/10.1186/2110-5820-2-S1-S11 [DOI:10.1186/2110-5820-2-s1-s11] [PMID] []
13. de Dios Soler Morejón C, Tamargo Barbeito TO. Effect of mechanical ventilation on intra-abdominal pressure in critically ill patients without other risk factors for abdominal hypertension: an observational multicenter epidemiological study. Ann Intensive Care 2012;2(1):1-2.
https://doi.org/10.1186/2110-5820-2-S1-S22 [DOI:10.1186/2110-5820-2-s1-s22] [PMID] []
14. Hewitt N, Bucknall T, Faraone NM. Lateral positioning for critically ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2016(5).
https://doi.org/10.1002/14651858.CD007205.pub2 [DOI:10.1002/14651858.cd007205.pub2] [PMID] []
15. Krebs J, Pelosi P, Tsagogiorgas C, Alb M, Luecke T. Effects of positive end-expiratory pressure on respiratory function and hemodynamics in patients with acute respiratory failure with and without intra-abdominal hypertension: a pilot study. Crit Care 2009;13(5):1-11. [DOI:10.1186/cc8118] [PMID] []
16. Newcombe J, Mathur M, Bahjri K, Ejike JC. Pediatric critical care nurses' experience with abdominal compartment syndrome. Ann Intensive Care 2012;2(1):1-7.
https://doi.org/10.1186/2110-5820-2-S1-S6 [DOI:10.1186/2110-5820-2-s1-s6] [PMID] []
17. Rauen CA, Makic MBF, Bridges E. Evidence-based practice habits: transforming research into bedside practice. Crit Care Nurse 2009;29(2):46-59. [DOI:10.4037/ccn2009287] [PMID]
18. Cheatham ML, De Waele JJ, De Laet I, De Keulenaer B, Widder S, Kirkpatrick AW, et al. The impact of body position on intra-abdominal pressure measurement: A multicenter analysis. Crit Care Med 2009;37(7):2187-90.
https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181a021fa [DOI:10.1097/ccm.0b013e3181a021fa] [PMID]
19. Ejike JC, Kadry J, Bahjri K, Mathur M. Semi-recumbent position and body mass percentiles: effects on intra-abdominal pressure measurements in critically ill children. Intensive Care Med 2010;36(2):329-35. [DOI:10.1007/s00134-009-1708-9] [PMID]
20. Samimian S, Khaleghdoost Mohammadi T, Yeganeh Rasteh Kenari M, Kazem Nejad Leili E, Ghanbari Khanghah A, Hakimi H, et al. Intra-abdominal pressure and associated factors in patients admitted to critical care units. J Holist Nurs Midwifery 2013;23(1):30-7. [DOI:10.4103/jnms.jnms_18_1821.]
21. Shekhei R, Heydari M, Shahbazi S. Comparison of intra-abdominal pressure measurement and physical exam for diagnosis of surgery indication in patients with abdominal compartment syndrome due to blunt trauma. J Kerman Univ Med Sci 2011;18(3):271-8. [Google Scholar]
22. Vasquez DG, Berg-Copas GM, Wetta-Hall R. Influence of semi-recumbent position on intra-abdominal pressure as measured by bladder pressure. J Surg Res 2007;139(2):280-5. [DOI:10.1016/j.jss.2006.10.023] [PMID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
