Research code: IR.UMSU.REC.1401.117
Ethics code: IR.UMSU.REC.1401.117
Pakzad S, Mahmodlou R, Salimzadeh A. EVALUATION OF THE EFFECT OF NEOVAGANT TREATMENT ON THE SURVIVAL RATE OF ESOPHAGECTOMY PATIENTS FROM 2016 TO 2019. Studies in Medical Sciences 2024; 34 (11) :661-674
URL:
http://umj.umsu.ac.ir/article-1-5984-fa.html
پاکزاد شیوا، محمودلو رحیم، سلیمزاده علی. بررسی تأثیر درمان نئواجوانت بر روی میزان بقای بیماران ازوفاژکتومی شده از سال 1395 تا سال 1398. مجله مطالعات علوم پزشکی. 1402; 34 (11) :661-674
URL: http://umj.umsu.ac.ir/article-1-5984-fa.html
استاد گروه جراحی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه
متن کامل [PDF 477 kb]
(270 دریافت)
|
چکیده (HTML) (1030 مشاهده)
متن کامل: (115 مشاهده)
مقدمه
سرطان مری هشتمین مورد بدخیمی شایع در سراسر جهان است که بیش از 450000 نفر در سال به آن مبتلا میشوند. میزان بقای کلی پنجساله 25-15درصد تخمین زده شده است (3-1). شیوع و بروز این سرطان در مناطق مختلف جهان تفاوت بسیاری با هم دارد، بهطوریکه بروز آن از ۲۰ مورد به ازای یکصد هزار نفر در هر سال در مناطقی مانند آمریکا تا ۲۰۰ مورد به ازای هر یکصد هزار نفر در سال در بعضی از استانهای چین فرق میکند. بر اساس تخمین انجمن سرطان آمریکا 16940 مورد جدید سرطان مری (13460 در مردان و 3580 در زنان) در ایالاتمتحده در سال 2017 رخداده، (12720 نفر مرد و 2970 زن که انتظار میرود 15690 نفر از این بیماری بمیرند (4). همچنین سرطان مری هفتمین علت مرگ ناشی از سرطان در مردان است (4) و میزان بقای ثبتشده برای بیماران سرطان مری 5 ساله بین سالهای 2007 تا 2013، 8/18درصد بوده است (5). ایران یکی از کشورهای با شیوع بالای سرطان مری است. در یک تحقیق توسط موسسه سرطان ایران، 9 درصد از سرطانها و 27 درصد سرطانهای دستگاه گوارش، سرطان مری گزارش شد (6).
کارسینوم سلول سنگفرشی مری[1] (SCC) شایعترین نوع بافتشناسی است که با افزایش سن افزایش مییابد و در دهه هفتم به اوج خود میرسد که در اکثر بیماران با مصرف سیگار و الکل مشاهده میشود (7، 8).
پیشآگهی سرطان مری تنها در مراحل اولیه خوب است (9). درمان این بیماری مهلک بسیار جای بحث است و یکی از چالشبرانگیزترین مباحث علم سرطان است. جراحی یک درمان مرسوم برای سرطان مری است. اولین رزکسیون موفق در سال 1913 توسط Torek انجام شد (10). در دهه 1930، اواسوا در ژاپن و مارشال در ایالاتمتحده آمریکا برای اولین بار موفق به انجام موفقیتآمیز ازوفاژکتومی ترانس توراسیک تکمرحلهای شدند (11، 12). سه روش عمده جراحی ازوفاژکتومی شامل فن بدون توراکوتومی، فن Ivor Lewis و فن McKeown است (13). بر اساس گزارش جهانی، ازوفاژکتومی جراحی با ریسک بسیار بالا به دلیل خطرات مرگومیر بعد از جراحی است؛ مطالعات مبتنی بر جمعیت نشان میدهد که میزان مرگومیر از 8درصد در مراکز با حجم کم تا 23درصد در مراکز با حجم بالای عمل متغیر است (14). ازوفاژکتومی سنگ بنای درمان سرطان مری قابلبرداشت است. متأسفانه، میزان درمان موفقیتآمیز با ازوفاژکتومی هنوز ضعیف است و این روش با خطر بالاتر بودن مرگومیر همراه است. استفاده از آن فقط به بیمارانی محدود میشود که بتوانند عملهای ماژور را تحمل کنند (15).
شیمیدرمانی[2] (CRT) روش درمانی استاندارد، در سرطان مری غیرقابلبرداشت است و همچنین ممکن است در بیمارانی که جراحی را نپذیرفته یا تحمل آن را ندارند، انجام شود (16، 17). شیمیدرمانی نئوادجوانت[3] (nCRT) برای بهبود بقا در بیماران مبتلا به کارسینوم مری بهصورت موضعی پیشرفته نشان داده شده است. Monjaze و همکارانش نشان دادند که cCR پس از CRT همزمان میتواند منجر به پیشآگهی بهتری شود (18).
در بیماران مبتلا به سلولهای توموری باقیمانده، پس از درمان با نئوادجوانت در دو سال اولِ بعد از عمل، مجدداً عود میکنند. بااینحال، گزارشهایی از بیماران مبتلا به بهبود کامل وجود داشته است. پس از جراحی درمانی در یک حالت سهگانه (شیمیدرمانی رادیوتراپی و جراحی)، نوع بافتشناسی و پاسخ به درمان نئوادجوانت پیشآگهیهای مختلفی را پیشبینی کرد (19). آزمایش CROSS میانگین بقای کلی [4](OS) را 4/49 ماه در گروه جراحی + nCRT در مقایسه با 24 ماه در گروه جراحی بهتنهایی تأثیرگذار بوده است (20، 21). میزان بقای پنجساله به ترتیب 47 و 34 درصد بود و 29 درصد بیماران به پاسخ کامل آسیبشناختی[5] (pCR) رسیدند. دو آزمایش تصادفی CRT با یا بدون جراحی، عود موضعی را با درمان سهبعدی کاهش داده است (22، 23، 24).
همچنین در برخی مطالعات درمان ازوفاژکتومی که به دنبال نئوادجوانت انجام شده که نتایج امیدوارکنندهای را ارائه داده است، که میزان بقا و زمان بدون بیماری و همچنین کاهش عود آن افزایش یافته است. بطوریکه پاسخ به شیمیدرمانی و رادیوتراپی نئوادجوانت در بیماران متفاوت است و آنها پاسخدهنده یا غیر پاسخدهنده محسوب میشوند. (25-27).
در کشور ژاپن، شیمیدرمانی نئوادجوانت (nCT) با سیس پلاتین بعلاوه 5-فلوئورواوراسیل (CF) و به دنبال آن جراحی رادیکال بهعنوان روش درمانی استاندارد برای کارسینوم سلول سنگفرشی مری قابلبرداشت (ESCC) پذیرفتهشده، و در حال اجرا است (28). نتایج دو مطالعه فاز II نشان داده که نئوادجوانت CF بهعلاوه دوتاکسل (DCF) در بیماران مبتلا به ESCC قابلتجزیه بهخوبی تحمل شده و امکانپذیر است (29، 30، 31). علاوه بر این، برخی از مطالعات اخیر نتایج مطلوبی را در رابطه با شیمیدرمانی قطعی (CRT) با DCF (DCFRT) در ESCC پیشرفته گزارش کردهاند (32، 33). در یک بررسی دقت تشخیص بقای بیماری پس از شیمیدرمانی نئوآدجوانت، در کارسینوم سلول سنگفرشی مری نشان داد، که بیماری اصلی باقیمانده موضعی کمتر 10درصد کارسینومای باقیمانده یا هر بیماری لنفی باقیمانده را میتوان بهطور دقیق با حساسیت 5/80درصد در بیماران مبتلا به SCC مری تشخیص داد (34). در بسیاری از مطالعات درمان نئوادجوانت تأثیر منفی عوارض بعد از عمل را بر پیشآگهیهای طولانیمدت کاهش، افزایش میزان بقا را نشان دادند (35-39). در مطالعهای مقایسهای دو درمان کمورادیوتراپی نئوادجوانت با جراحی بهتنهایی به این نتیجه رسیدند که تفاوت معنیداری در بقا بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم معده یا آدنوکارسینوم ازوفاژوگاستریک جانکشن بین درمان کمورادیوتراپی نئوادجوانت با جراحی بهتنهایی وجود ندارد (40). در مقایسه فاز III کموتراپی پیش از عمل با روش ترکیبی کمورادیوتراپی در بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم پیشرفته موضعی مزیت کمورادیوتراپی پیش از عمل نسبت به روش کموتراپی (بدون رادیوتراپی) پیش از عمل ازلحاظ بقای بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم پیشرفته موضعی در محل اتصال مری به معده وجود داشت (41). Urban و همکاران در مقایسهای دیگر دو درمان کمورادیوتراپی نئوادجوانت با جراحی بهتنهایی در بیماران با کارسینوم مری نتیجه گرفتند که تفاوت معنیداری بین بقا بیماران مبتلا به کانسر مری تحت درمان با کمورادیوتراپی نئوادجوانت و جراحی بهتنهایی وجود ندارد (42). سرطان مری یک بیمـاری تهـاجمی محـسوب میشود. ایـن سرطان معمولاً در مرحله پیـشرفته از بیمـاری تظـاهر میکند، توسعه روشهای جراحی و پیشرفت در فناوری رادیوتراپی و شیمیدرمانی، زمان بقای بیماران مبتلا به سرطان مری را طولانیتر کرده است. مطالعات نشان داده است که بیماران مبتلا به سرطان مری نسبت به جمعیت عمومی در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به سرطان بعدی هستند (44-42). با طولانی شدن زمان بقای بازماندگان سرطان، بروز[6] SPM افزایش یافته است (49-45). اصول مدیریت سرطانهای اولیه از سرطانهای متاستاتیک رایج و عودکننده متمایز میشود و معمولاً از جنبههای مختلف نیاز به بررسی جامع دارد (50، 51). بنابراین، پیشآگهی بیماران مبتلا به سرطانهای اولیه و انتخاب درمان، چالشی جدید برای پزشکان است (53، 52). بسیاری از مطالعات میزان بروز سرطان مری و میزان بقا بیماران مبتلا به سرطان مری را تجزیهوتحلیل کردند (54-60).
هدف از انجام این مطالعه بررسی بقای سهساله بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت در بیمارستان امام خمینی ارومیه بوده است.
مواد و روش کار
در این مطالعه مورد - شاهدی، 187 پرونده پزشکی بیماران بهصورت گذشتهنگر و بهصورت تمام شماری و باهدف تعیین مقایسه فراوانی بقای سهساله در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت مبتلا به سرطان مری انجام شد. پس از اخذ کد اخلاق از دانشگاه علوم پزشکی ارومیه IR.UMSU.REC.1401.117 بیماران وارد مطالعه شدند. معیارهای ورود به این مطالعه کلیه بیماران مبتلا به سرطان مری مراجعهکننده به بیمارستان امام خمینی (ره) ارومیه جهت ازوفاژکتومی در فاصله زمانی سالهای 1395 لغایت 1398 که تحت کمورادیوتراپی نئوادجوانت قرار گرفتهاند وارد مطالعه شدند. متغیرهای موردمطالعه شامل مشخصات دموگرافیک (سن و جنس)، در مورد نوع شیمیدرمانی، میزان پرتودرمانی، فاصله بین درمان جدید و شاخص توده بدن، عوارض بعد از عمل، پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت، مقایسه نوع کانسر مری SCC و آدنوکارسینوم و میزان عود بیماری در یک، دو و سه سال بعد از جراحی و تعیین درصد تطابق گزارشات آندوسکوپیک قبل از عمل با گزارشات پاتولوژی بعد از عمل و میزان بقا از پرونده بیماران استخراج گردید و در چکلیست محقق ساخته ثبت شد. برای تعیین میزان بقای بیماران و پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت از پرونده پیگیریها و تماس تلفنی استفاده شد. و سپس اطلاعات جمعآوریشده با استفاده از نرمافزار آماری در بین بیماران گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت مقایسه شدند. در صورتیکه نئوادجوانت یکسان نبودن درمان و ناقص بودن سوابق پزشکی در پرونده بیماران از مطالعه کنار گذاشته شدند. در انتها اطلاعات جمعآوریشده بهوسیله آزمون کاپلان مایر توسط نرمافزار SPSS نسخه 17 مورد تجزیهوتحلیل قرار گرفت.
یافتهها
در این مطالعه 187 نفر موردبررسی قرار گرفتهاند، که 176 نفر از آنها کمورادیوپاتی نئوادجوانت دریافت کردهاند و 11 نفر از آنها کمورادیوپاتی نئوادجوانت دریافت نکردهاند. از 11 نفر مذکور، 6 نفر فوتشده و میانگین بقای بقیه نفرات (44 ماه) است. و بررسی توزیع فراوانی پاسخ به نئوادجوانت نشان میدهد که 6/40 درصد از بیماران پاسخ کامل به نئوادجوانت داده و 4/59 درصد از آنها پاسخ ناکامل به نئوادجوانت دادند. همچنین بررسی آمارههای مربوط به سن نشان میدهد که میانگین سنی بیماران 6/10 ± 4/60 سال است. کمترین سن مربوط به بیمار 34 ساله و بیشترین سن مربوط به بیمار 85 ساله است. و پاسخ کامل در 58 مورد از 132 بیمار مبتلا به آدنوکارسینوما (9/43درصد) در مقابل 18 از 55 بیمار مبتلا به سرطان سلول سنگفرشی (5/65درصد) مشاهده شد (234/0P=). با توجه به نتایج حاصل از آزمون کاپلان مایر دو نمونهای، بین میانگین طول مدت بقا در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در گروه پاسخ کامل به نئوادجوانت (4/27 ± 46 ماه) و در گروه پاسخ ناکامل به نئوادجوانت (4/23 ± 7/38 ماه) اختلاف معنیدار وجود ندارد (056/0=P).
با توجه به نتایج حاصل از آزمون کاپلان مایر، میزان بقای بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت به تفکیک نوع کانسر مری (SCC و آدنوکارسینوم) یکسان بوده است و این اختلاف معنیدار نیست (562/0=P).
با توجه به نتایج حاصل از آزمون کاپلان مایر، بقای بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده (187 نفر) (8/5 ± 100) ماه برآورد شده است.
جدول (1): توزیع توأم فراوانی عود بیماری در سال اول بعد جراحی بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت
وضعیت عود |
گروه |
معنیداری |
گروه پاسخ کامل |
گروه ناکامل |
فراوانی |
درصد |
فراوانی |
درصد |
عود |
2 |
63/2 |
3 |
6/1 |
957/0 |
عدم عود |
74 |
37/97 |
108 |
4/98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
با توجه به نتایج حاصل از آزمون کای دو، بین فراوانی عود بیماری در سال اول بعد جراحی بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت اختلاف معنیدار وجود نداشت (957/0=P). با توجه به نتایج حاصل از آزمون کاپا (Kappa)، 2/93 درصد تطابق، 8/6 درصد عدم تطابق و میزان ضریب کاپای 721/0 بین درصد تطابق گزارشات آندوسکوپیک قبل از عمل با گزارشات پاتولوژیک بعد از عمل در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت ارتباط معنیداری وجود دارد (001/0>P). 2/93 درصد از گزارشات آندوسکوپیک قبل از عمل با گزارشات پاتولوژیک بعد از عمل مطابقت داشتند.
جدول (2): نتایج برآورد میزان بقای بیماران بر اساس سن در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت
رده سنی |
برآورد |
انحراف معیار |
کمترین |
بیشترین |
زیر 45 |
199/39 |
59/3 |
96/31 |
43/46 |
45 تا 54 |
43/64 |
16/3 |
23/58 |
63/70 |
55 تا 64 |
63/82 |
93/9 |
19/63 |
01/102 |
65 تا 74 |
09/51 |
76/3 |
71/43 |
46/95 |
بالای 75 |
1/47 |
92/3 |
41/39 |
78/54 |
با توجه به نتایج حاصل از آزمون کاپلان مایر، فراوانی بقای بیماران بر اساس سن در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت یکسان نبوده است و این اختلاف معنیدار است (004/0=P). همانطور که مشاهده میشود بقای بیماران بالای 55 تا 64 سال از بقای سایر بیماران بیشتر است.
نمودار (1): نمودار بقای بیماران بر اساس سن در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت
جدول (3): نتایج برآورد میزان بقای بیماران بر اساس جنس در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت
جنسیت |
برآورد |
انحراف معیار |
کمترین |
بیشترین |
مرد |
47/56 |
24/2 |
08/52 |
86/60 |
زن |
66/73 |
07/9 |
87/55 |
44/91 |
با توجه به نتایج حاصل از آزمون کاپلان مایر، بین فراوانی بقای بیماران بر اساس جنس در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت اختلاف معنیدار وجود ندارد (705/0=P).
نمودار (2): نمودار بقای بیماران بر اساس جنس در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت
جدول (4): جدول برآورد میزان بقای بیماران بر اساس BMI در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت
BMI |
برآورد |
انحراف معیار |
کمترین |
بیشترین |
لاغر |
17/54 |
86/7 |
77/38 |
56/69 |
نرمال |
77/73 |
82/8 |
48/56 |
06/91 |
اضافهوزن |
38/55 |
38/4 |
77/46 |
92/63 |
چاق |
8/49 |
07/1 |
7/47 |
9/51 |
با توجه به نتایج حاصل از آزمون کاپلان مایر، بین فراوانی بقای بیماران بر اساس BMI در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت اختلاف معنیدار وجود ندارد (669/0=P).
نمودار (3): نمودار بقای بیماران بر اساس BMI در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت
بحث و نتیجهگیری
در مطالعه حاضر پرونده بیماران پس از مطالعه و بررسی و اطمینان از صحت اطلاعات ازنظر متغیرهای مختلف ازجمله: سن، جنس، نوع تومور، عود، دریافت و عدم دریافت نئواجونت تراپی، درصد تطابق گزارشات آندوسکوپیک قبل از عمل با گزارشات پاتولوژیک بعد از عمل و بقا و مرگ مورد تجزیهوتحلیل قرار گرفت.
در مطالعه حاضر اختلاف معنیداری بین میانگین طول مدت بقا در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در گروه پاسخ کامل به نئوادجوانت و در گروه پاسخ ناکامل به نئوادجوانت وجود ندارد (05/0<P).
در مطالعهای که توسط Van Hagen و همکاران در درمان کمورادیوتراپی پیش از عمل برای سرطان مری نشان داده شد میانگین کلی بقا در گروه کمورادیوتراپی بدون جراحی در مقابل گروه جراحی بود. بقای کلی در گروه کمورادیوتراپی بدون از جراحی بهطور معنیداری بهتر بود. درنهایت آنها به این نتیجه رسیدند که درمان کمورادیوتراپی سبب افزایش بقا در بیماران مبتلا به کانسر مری میشود که با نتیجه مطالعه ما همخوانی داشت (20). و در مطالعهای که توسط Van Hagen و همکاران در درمان کمورادیوتراپی پیش از عمل برای سرطان مری نشان داده شد پاسخ کامل آسیبشناختی در 28 مورد از 121 بیمار مبتلا به آدنوکارسینوما (23درصد) در مقابل 18 از 37 بیمار مبتلا به سرطان سلول سنگفرشی (49درصد) مشاهده شد (008/0P=) (20) نتایج این مطالعه با مطالعه ما همخوانی ندارد.
Eldeeb و همکارانش در بررسی تأثیر درمان کمورادیوتراپی نئوادجوانت در بیماران مبتلا به کانسر مری نشان دادند میانگین سنی بیماران در این مطالعه 64 سال بود. 83 درصد از افراد مطالعه مرد بودند. تجزیهوتحلیل چند متغیره مشخص کرد که جراحی رزکسیون و نوع پاتولوژی بهطور معنیداری بهعنوان عوامل پیشآگهی مستقل مهم برای بقا است که با مطالعه ما همخوانی داشت (39). و در مطالعهای که توسط Donin و همکاران انجام شد نشان داد که از هر 12 بازمانده سرطان عمومی، 1 نفر از SPM رنج میبرند و برای بیماران مبتلا به دو نوع سرطان، 13 درصد از بیماران به دلیل سرطان اولیه جان خود را از دست دادهاند، اما بیش از نیمی 55درصد جان خود را از دست دادهاند که با مطالعه ما مغایرت داشت (46).
Van lierde و همکاران نشان داد که تومورهای اولیه مرگومیر را در بیماران مبتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی سر و گردن بهطور قابلتوجهی افزایش دادند (61). در مطالعه ما 6/70درصد بیماران مبتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی بودند. و Shridhar و همکاران در مقایسه بازنگرانه تک نهادی روش کمورادیوتراپی بهصورت پیش عمل یا نهایی برای سرطان مری گزارش کردند عمل برداشت بافت مری پس از کمورادیوتراپی میتواند با بهبود میزان بقای بیماران مبتلا به سرطان مری همراه باشد. توصیه میشود که درمان سهحالته بهعنوان روش مراقبتی استاندارد برای این نوع بیماران حفظ گردد که با مطالعه ما همخوانی داشت. (37).
در مطالعه ما میزان بقای بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت به تفکیک نوع کانسر مری (SCC و آدنوکارسینوم) معنیدار نبود. که Zhang و همکارانش در بررسی دقت تشخیص بقای بیماری پس از شیمیدرمانی نئوآدجوانت، در کارسینوم سلول سنگفرشی مری نشان دادند که بیماری اصلی باقی مانده موضعی کمتر 10درصد کارسینومای باقیمانده یا هر بیماری لنفی باقیمانده را میتوان بهطور دقیق با حساسیت 5/80درصد در بیماران مبتلا به SCC مری تشخیص داد (32).
در مطالعه حاضر بر اساس آزمون کاپا (Kappa)، بین تأثیر درمان نئواجوانت بر درصد تطابق گزارشات آندوسکوپیک قبل از عمل با گزارشات پاتولوژیک بعد از عمل ارتباط معنیداری وجود داشت. که Malthane و همکاران در بررسی درمان کمکی یا درمان پیش از عمل برای سرطان مری قابل رزکسیون نشان دادند که بیماران بزرگسال مبتلا به سرطان مری از نوع قابل رزکسیون که در مورد آنها انجام عمل جراحی لازم تشخیص داده شده بود، صرفاً عمل جراحی (یعنی بدون کمورادیوتراپی پیش از عمل یا درمان کمکی) بهعنوان رویه استاندارد توصیه شده بود (62). همچنین Takeuchi و همکاران در بررسی تأثیر درمان نئوادجوانت بر نتایج طولانیمدت عوارض بعد از عمل، در بیماران مبتلا به کارسینوم مری نشان داد با انجام درمان نئوادجوانت در بیماران مبتلا به کارسینوم مری میتوان تأثیر منفی عوارض بعد از عمل را بر پیشآگهیهای طولانیمدت کاهش داد (34).
Walsh و همکاران در بررسی میزان اثربخشی درمان پیش از عمل در مراحل پیشرفته سرطان مری نشان داده شد که روش درمانی چند حالته موجب افزایش میزان بقا در بیمارانی با حداقل بیماری باقی مانده شده بود که با مطالعه ما همسو میباشد (63).
در یک متاآنـالیز بر مطالعات تصادفی شده توسط ارسکل[7] نشان داده شد که میزان بقاء در گروهی که کمورادیوتراپی قبل از جراحی دریافت کـرده بودند نسبت به بیماران فقط جراحی شـده بهتـر و میـزان عـود نیـز کمتر بود (64). درمجموع اگر چه کمورادیوتراپی قبل از عمل و سپس جراحی هنوز بهعنوان درمان استاندارد تلقی نمیشود امـا بسیاری از مراکز علمـی و درمـانی ایـن روش را بخـصوص بـرای بیماران مری دیستال و محل اتصال مری به معده توصیه میکنند. با این وجود، نظر به سـمیت بـالای ایـن روش درمـان، بهتـر اسـت بیماران مختلف تحت نظارت دقیق و ترجیحاً درقالب کارآزمـایی بالینی قرار گیرند (65).
Stahl و همکاران نشان دادند که کمورادیوتراپی پیش از عمل نسبت به روش کموتراپی (بدون رادیوتراپی) پیش از عمل ازلحاظ بقای بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم پیشرفته موضعی در محل اتصال مری به معده مؤثر بود (22).
در برخی مطالعات نشان دادند سرطان مـری، هرچنـد سـابقه علائـم طـولانی نداشــته باشــند، در زمــان تــشخیص پیــشرفته بــوده و همــراه بــا متاستازهای منتشر پنهان میباشند (41، 66). بـه خـاطر نقـش بـالقوه شیمیدرمانی در کـاهش گـسترش متاستاز بیمـاری این درمان نیز به درمانهای با پایه جراحی یا رادیوتراپی افـزوده شـده است. روش کمورادیوتراپی و سپس جراحی دارای مزایای بالقوهای، مانند کاهش دادن مرحله بیماری، افـزایش احتمـال برداشـت تومـــور بـــا مـــارژین شـــعاعی منفـــی واز بـــین بـــردن بیمـــاری میکرومتاستاتیک میباشد (67).
در طول درمان سرطان ثانویه، معاینه مکرر، رادیوتراپی و شیمیدرمانی ممکن است عود و متاستاز سرطان مری را مهار کند (52) و در نتیجه اثر درمانی کلی را بهبود بخشد. بیماران مبتلا به سرطان مری معمولاً با اختلال در توانایی ایمنی ازجمله اختلال در مسیر فعال سازی کمپلمان مراجعه میکنند (68)، در حالی که درمان سرطان اولیه دوم ممکن است سیستم ایمنی را دوباره فعال کند و اثرات ضد توموری را اعمال کند (69).
این یافته جالب بینش و شواهد جدیدی را برای نیاز به درمان فعال بیشتر برای بازماندگان سرطان مری با سرطانهای ثانویه ارائه میدهد. علاوه بر این، تحقیقات نشان داد که در بین بازماندگان سرطان، میزان بقای بیمارانی که دومین سرطان آنها سرطان مری است و بیمارانی که فقط سرطان مری داشتند، ازنظر آماری متفاوت بود (72-70). و Schlottmann و همکاران، نشان دادند که برداشتن جراحی به ندرت در بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم مری که در سن 70 سال یا بیشتر در ایالاتمتحده بودند، استفاده میشد که همسو با مطالعه ما میباشد (73).
در مقابل Ruol و همکاران اظهار داشتند که سن نباید منع استفاده از جراحی سرطان مری در نظر گرفته شود (74).
نتایج این مطالعه نشان داد بقای بیماران بر اساس سن در بیماران مبتلا به کانسر مری ازوفاژکتومی شده در دو گروه پاسخ کامل و ناکامل به نئوادجوانت یکسان نبوده است. بطوریکه بقای بیماران بالای 55 تا 64 سال از بقای سایر بیماران بیشتر میباشد. اختلاف معنیداری بین میزان بقای بیماران ازنظر جنسیت و شاخص توده بدنی وجود نداشت.
پیشنهادات:
درمان نئواجوانت برای همه بیماران مبتلا به سرطان مری توصیه میشود که به دنبال آن یک دوره بهبودی قبل از ازوفاژکتومی انجام شود. این تصمیمات بر اساس مرحله تومور گرفته شود و مرحله بندی باید قبل از هرگونه بحث در مورد درمان جراحی کامل باشد. بنابراین برای تعیین بهتر بیمارانی که میزان پاسخ بالاتری نسبت به نئواجوانت دارند، لازم است مطالعات بیشتری انجام شود. با توجه به دلایل فوق الذکر، برای تعیین بهتر میزان بقای بیماران مبتلا به سرطان مری هنوز نیازمند تحقیقات کاملتری در این زمینه میباشیم.
تشکر و قدردانی:
از تمامی کسانی که ما را در این مطالعه یاری فرمودند تشکر و قدردانی میکنیم.
حمایت مالی:
این مطالعه با حمایت معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی ارومیه انجام شد.
تضاد منافع:
نویسندگان در این مطالعه هیچ تضاد منافعی نداشتند.
ملاحظات اخلاقی:
این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ارومیه به شماره IR.UMSU.REC.1401.117 مورد تأیید قرار گرفت.