دوره 34، شماره 10 - ( دی 1402 )
جلد 34 شماره 10 صفحات 607-598 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Ethics code: IR.UMSU.REC.1400.409
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Moulani S, Rasouli J, Asghari R, Alinejad V. THE RELATIONSHIP BETWEEN DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS AND UNDERLYING DISEASES WITH THE DISCHARGE STATUS OF COVID-19 PATIENTS IN THE INTENSIVE CARE UNIT. Studies in Medical Sciences 2023; 34 (10) :598-607
URL: http://umj.umsu.ac.ir/article-1-6088-fa.html
URL: http://umj.umsu.ac.ir/article-1-6088-fa.html
مولانی شیوا، رسولی جواد، اصغری رحیم، علی نژاد وحید. ارتباط مشخصات دموگرافیک و بیماریهای زمینه‌ای با وضعیت ترخیص بیماران کووید-19 در بخش مراقبت‌های ویژه. مجله مطالعات علوم پزشکی. 1402; 34 (10) :598-607
ارتباط مشخصات دموگرافیک و بیماریهای زمینه‌ای با وضعیت ترخیص بیماران کووید-19 در بخش مراقبت‌های ویژه
استادیار اپیدمیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه ، rsljvd@yahoo.com
متن کامل [PDF 380 kb]
(310 دریافت)
| چکیده (HTML) (742 مشاهده)
جدول (1): توزیع فراوانی متغیرهای دموگرافیک در بیماران حاضر در مطالعه
در مطالعه‌ی فوق در بیماران فوت‌شده 173 نفر (8/63درصد) جنسیت مرد و 98 نفر (2/36درصد) جنس زن داشته‌اند (جدول 1 و 2). همچنین در بیماران فوت نشده 84 نفر (8/52درصد) مرد و 75 نفر (2/47درصد) زن بودند که با توجه به نتایج حاصله از آزمون آماری کای دو توزیع جنسیتی بین دو گروه فوت‌شده و زنده یکسان نبوده است و نتایج ازلحاظ آماری معنی‌دار بوده است (016/0=P). در بررسی بیماریهای زمینه‌ای و تأثیر آن بر نتیجه‌ی بیماری کووید نتیجه‌ی به‌دست‌آمده به این شکل بود که دو بیماری فشارخون و دیابت در بین بیماران فوت‌شده و زنده مانده یکسان نبود و ازلحاظ آماری معنی‌دار بوده است. فشارخون (001> P)، دیابت (002/0=P)
در بررسی‌های انجام شده بر روی بیماریهای زمینه‌ای و تأثیر آن بر نتیجه بیماری در این مطالعه با توجه به تحلیل‌های آماری بیماریهای: صرع، سلیاک، سرطان، ایدز، هپاتیت، میاستنیگراویس، تب مالت، تیروئید، اعتیاد، بیماری کبدی، بیماری کلیوی، بیماری تنفسی، انواع سندروم، سکته مغزی، آنمی، اختلال انعقاد خون رماتیسم مفصلی، پارکینسون، پوکی استخوان، پروستات، هیپرلیپدمی ازلحاظ آماری معنی‌دار نبودند و ارتباطی بین ابتلا به این بیماری‌ها و پیامد بیماری یافت نشد.
جدول (2): مقایسه توزیع توأم فراوانی متغیرهای دموگرافیک و بیماریهای زمینه‌ای برحسب وضعیت ترخیص
بحث و نتیجه‌گیری
نتایج مطالعه حاضر بر روی 430 بیمار مبتلا به کووید-19 که در بخش ICU بستری بودند در طول زمان انجام شد نشان داد که 63درصد افراد فوت شدند و بیشترین فراوانی جنسیتی را مردان (8/59درصد) تشکیل می‌دادند. همچنین 8/65درصد افراد دارای حداقل یک بیماری زمینه‌ای بودند که بیشترین آن‌ها را به ترتیب بیماری فشارخون (7/33درصد) دیابت (1/22درصد) و بیماری قلبی (7/17درصد) بودند. همچنین برحسب نتایج، جنسیت مرد، ابتلا به بیماریهای فشارخون و دیابت با وضعیت ترخیص بیماران ارتباط معنی‌دار داشته‌اند (05/0 P<).
در بررسی مطالعات مشابه انجام شده نتایج به‌دست‌آمده به‌صورت زیر گزارش شده بود:
در مطالعه‌ای در ووهان چین که توسط Dawein wang و همکارانش در سال 2019 با بررسی ارتباط بین بیماریهای زمینه و ابتلا به کووید-19 بر روی 138 بیمار انجام شده بود بین ابتلا به بیماری کووید-19 سن بالا با میانگین 66 سال رابطه‌ی معنی‌داری (001/0 P<) وجود داشت همچنین 54.3درصد بیماران بستری شامل مردان بود که این نیز معنی‌داری و ارتباط مستقیم بین جنسیت مرد و ابتلا به کووید-19 را نشان می‌داد. در ادامه بین بیماریهای زمینه‌ای:
فشارخون (001/0 P<)، بیماری قلبی (04/0= P)، دیابت (009/0 =P)، ارتباط معناداری مشاهده شد که در مطالعه‌ی ما نیز بیماری فشارخون و بیماری دیابت با پیامد بیماری ارتباط مستقیم وجود داشت و با مطالعه‌ی ما همسو بود.
اما بیماری تنفسی (54/0= P)، بیماری کبدی (57/0= P)، بیماری کلیوی (28/0= P)، و HIV (99/0= P) رابطه‌ی معناداری نشان ندادند که در این مورد نیز با مطالعه‌ی ما همسو بودند (3).
دریک مطالعه مشاهده‌ای در انگلستان که توسط Jiuling Li بر روی مبتلایان به کووید-19 با سابقه بیماری سلیاک و بررسی این افراد نشان داد که حساسیت کمتری این افراد به بیماری کووید-19 نشان می‌دهند و در واقع فرم شدید این بیماری با ابتلا به سلیاک رابطه معنی‌داری را نشان نداد (431/0= P) و با نتایج ما همسو بود (12).
در هند نیز مطالعه‌ای توسط Dimple pande و همکارانشان بر روی 27 بیمار بستری در بخش مراقبت‌های ویژه از 20 آوریل تا 3 مه سال 2020 صورت پذیرفت که نتیجه بدین‌صورت بود که میانگین سنی بیماران بالای 50 سال گزارش شد همچنین نسبت ابتلا مردان بیشتر از زنان بود 85 درصد بیماران بیماری همراه داشتند.7/43درصد مبتلا به دیابت بودند و 5/37درصد مبتلا به فشارخون و 7/18درصد نیز مبتلا به هر دوی این بیماری بودند که این دو بیماری رابطه‌ی معنی‌داری را با ابتلا به کووید-19 و بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه را نشان داد که با مطالعه‌ی ما همسو بود. همچنین در این مطالعه به بررسی بیماریهای تیروئید، بیماری قلبی، بیماری کبدی و سرطان‌ها پرداختند که در هیچ‌یک از این بیماریهای رابطه‌ی معنی‌داری با ابتلا به کووید-19 پیدا نکردند و از این بابت نیز با نتایج مطالعه ما همسو بودند (13).
در مطالعه‌ای با عنوان بررسی ریسک فاکتورهای مرگ برای بیماران کووید-19 بستری در بخش ICU که توسط Doran Calmes در سال 2020 بر روی 596 بیمار بین 18 مارس تا 17 آپریل همان سال انجام شده بود میانگین سنی افراد مبتلا بالای 53 سال بود با (001/0 P<) و همچنین جنسیت مرد با (01/0= P) رابطه‌ی معنی‌داری را نشان داد و با مطالعه‌ی ما همسو بود. در ادامه با بررسی بیماریهای زمینه‌ی بیماری فشارخون (005/0= P) رابطه‌ی مستقیم با ابتلا به کووید-19 را نشان داد که همسو با نتایج ما بود. با بررسی بیماری هیپرلیپدمی (14/0= P) و بیماری تنفسی (89/0= P) رابطه‌ی معناداری را نشان نداد و با نتایج ما همسو بود. اما در بررسی بیماری دیابت (26/0P= ) و بیماری قلبی (001/0P<) و سابقه‌ی سیگار کشیدن (001/0 P<) و همچنین سابقه‌ی بیماری سرطان (007/0 P<) نتایج به‌دست‌آمده بدین‌صورت بود که بین بیماری قلبی و سیگار کشیدن و ابتلا به سرطان با ابتلا به کووید-19 رابطه معناداری مشاهده شد و بین ابتلا به دیابت با ابتلا به کووید-19 رابطه‌ی معناداری مشاهده نشد که با مطالعه‌ی ما همسو نبودند (14).
اشرف عبدیل حلیم در مصر در سال 2015 با تحقیق بر روی بیماران مبتلا به MERS که بیماری از خانواده کروناویریده بود نتایج زیر را گزارش کردند که میزان مرگومیر در بین بیماران مبتلا به مرس در بین بعضی افراد بیشتر است بدین‌صورت که نسبت مرد با (05/0 P<) و افراد با سن بالای 53 سال با (05/0 P<) و همچنین بیماریهای زمینه‌ای شامل: قلبی، فشارخون، بیماری کلیوی و کبدی، بیماریهای تنفسی، دیابت با (01/0 P<) در بین افراد فوت‌شده رابطه‌ی معنی‌داری را نشان داد و همچنین استعمال دخانیات (05/0 P<) رابطه‌ی مستقیمی با مرگ افراد در اثر ابتلا به کووید-19 نشان داد. با توجه به نتایج این مطالعه و مقایسه با نتایج مطالعه خودمان در بیماری دیابت و جنسیت مرد و سن بالا و بیماری فشارخون نتایج همسو بوده اما در زمینه مابقی مطالعه با گزارش ما همسو نبود (15).
در مطالعه‌ای دیگری که توسط Manish Jha به تحریر در آمده است ایشان نیز با بررسی تأثیر بیماری آنمی بر ابتلا به کووید-19 را بر روی 748 بیمار مبتلا بررسی کردند که از این تعداد 227 بیمار زنده ترخیص شدند و 507 بیمار در اثر کووید-19 جان باختند که از این آمار 441 بیمار هیچ‌گونه کم‌خونی نداشتند اما 343 بیمار به یکی از درجات کم‌خونی مبتلا بودند نتایج کلی تجزیه‌وتحلیل نشان داده که ارتباط معنی‌داری بین کم‌خونی با شدت COVID-19، یعنی مرگ در جمعیت موردمطالعه وجود دارد (002/0 P<) نتایج مطالعه را معنی‌دار گزارش کردند که در مطالعه‌ی ما این ارتباط معنی‌دار نبود و همسو نبودند (16).
آقای Mehmet sevim در سال 2021 بین ژوئن تا دسامبر تحقیقی را با عنوان بررسی بیماری زمینه‌ای پروستات و ارتباط آن با ابتلا به کووید-19 بر روی 142 بیمار با میانگین سنی 72 سال به رشته‌ی تحریر درآورد و با (01/0 P<) ارتباط بین بیماری پروستات و مرگومیر و ابتلای بیشتر به بیماری کووید-19 مستقیم گزارش شد که با نتایج مطالعه ما همسو نبود (17).
آقای عرشیا واحدی و همکارانشان در یک مطالعه کوهورت گذشته‌نگر بر روی 133 بیمار بستری در بیمارستان مسیح دانشوری از فوریه تا ژوئن سال 2020 انجام دادند که نتایج بدین‌صورت بود میانگین سنی بیماران 61 سال بود اما تفاوت معنی‌داری بین افراد فوت‌شده و زنده مانده ازنظر سنی وجود نداشت (135/0= P) و همچنین تفاوت معنی‌داری بین جنسیت در بین افراد زنده مانده و فوت‌شده نیز مشاهده نکردند (061/0= P) که در هر دو مورد با نتایج ما همسو نبودند. در مورد بیماریهای زمینه‌ای بیماری فشارخون (05/0= P). در این مطالعه با نتیجه بیماری کووید-19 ارتباط معنی‌دار نشان داد و با مطالعه ما همسو بود در ادامه بیماریهای تنفسی (05/0= P)، نیز ارتباط معنی‌داری را نشان داد که با نتایج ما همسو نبود بیماریهای دیابت (45/0= P)، بیماری کبدی (176/0= P)، رماتیسم مفصلی (4/0= P) موردبررسی قرار گرفتند که هیچ‌کدام رابطه معنی‌داری با نتیجه بیماری نداشتند و جز دیابت که با مطالعه ما همسو نبود نتایج بیماری کبدی و رماتیسم مفصلی با مطالعه ما همسو بودند (18).
در یک مطالعه گذشته‌نگر که توسط Diana Ronderos و همکارانش بر روی 1193 بیمار مبتلا به کووید-19 انجام شده و این بیماران برحسب ابتلا به هپاتیت دسته‌بندی شده‌اند به دو دسته تقسیم شدند 1143 نفر بدون هپاتیت و 50 نفر مبتلا به هپاتیت بودند. در این بررسی باهدف تعیین میزان مرگومیر در بین این افراد انجام شد و تفاوت معنی‌داری در بین مبتلایان به هپاتیت و غیر مبتلایان مشاهده نشد (08/0= P) و با نتایج مطالعه ما همسو بود، همچنین در این مطالعه به بررسی بیماریهای زمینه‌ای و مشخصات دموگرافیک به بررسی سن(80/0= P)، جنسیت (1/0= P)، فشارخون (4/0= P)، دیابت (88/0= P)، بیماری تنفسی (62/0= P)، و HIV (50/0= P) در هیچ‌کدام از این موارد ارتباط معنی‌داری را نشان ندادند (20).
در مطالعه‌ی Bin Wu و همکارانشان که به‌صورت کوهورت گذشته‌نگر انجام شد از 31 دسامبر 2019 تا 21 آپریل 2020 بر روی مجموع بیماران مبتلا به کووید-19 در 21 بیمارستان در استان هوبی چین با معیار خروج بیماران مبتلا به بیماریهای حاد اندام‌های کشنده، کم‌کاری تیروئید، بیماریهای بدخیم، سوءتغذیه شدید و بیماران تحت درمان با داروهای کاهنده چربی را انجام دادند. نتیجه این مطالعه با 10945 بیمار مبتلا به کووید-19 که 3513 نفر بدون هیپرلیپدمی و 6309 نفر مبتلا به هیپرلیپدمی بودند با (15/0= P) این بیماری زمینه‌ای رابطه‌ی معناداری با مرگ بیشتر افراد مبتلا به کووید-19 نشان نداد که با نتیجه‌ی مطالعه‌ی ما همسو بود (21).
در مطالعه‌ی Justin L Benoit که بر روی 49 فرد مبتلا به کووید-19 انجام شده بود که از این تعداد 17 نفر مبتلا به یکی از درجات کم‌خونی بودند و بقیه‌ی بیماران هیچ کم‌خونی نداشتند در بررسی انجام شده تفاوت معنی‌داری بین افراد مبتلا به کم‌خونی و افرادی که مبتلا به کم‌خونی نبودند در شدت بیماری کووید-19 مشاهده نکردند (52/0= P) که با نتایج مطالعه ما نیز همسو بود و همچنین در این مطالعه وضعیت بیماری فشارخون و هیپرلیپدمی نیز بررسی شد و به ترتیب (552/0= P)، (746/0= P) تفاوت معنی‌داری در این بیماری‌ها با شدت بیماری کووید-19 مشاهده نشد که در مورد بیماری فشارخون با مطالعه ما همسو نبود اما در مورد بیماری هیپرلیپدمی با مطالعه ما همسو بود (22).
در مطالعه‌ای بر روی 1997 خانم انجام شد در این بررسی بین مبتلایان به کووید-19 که دارای بیماریهای زمینه‌ای مختلف بودند مطالعه انجام شد و نتیجه بدین‌صورت بود که استعمال دخانیات (862/0= P)، بیماری هیپرلیپدمی (442/0= P)، با شدت و مرگومیر کووید-19 ارتباط معنی‌داری نداشت و در هر دو مورد با نتایج ما همسو بود. اما در مورد بیماریهای رماتیسم مفصلی (001/0= P) و بیماریهای کلیوی (012/0= P) هر دو با شدت و مورتالیتی در اثر ابتلا به کووید-19 ارتباط معناداری را نشان دادند که با مطالعه ما همسو نبود. در ادامه با بررسی پوکی استخوان و ارتباط آن با مورتالیتی، بستری در بیمارستان و بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نیز هیچ ارتباط معنی‌داری مشاهده نشد )23).
در رابطه با بیماریهای چون: میاستنی گراویس، تب مالت مطالعات مشابه که به بررسی اثرات این بیماری‌ها بر بیماری کووید-19 و شدت و مورتالیتی انجام شده باشد یافت نشد.
نتیجه‌گیری
در پایان این مطالعه با توجه به نتایج به دست آمد، عوامل دموگرافیک مانند سن بالای 55 سال و جنسیت مرد با احتمال بستری بیشتر افراد در ICU و همچنین شدت بیماری و مرگ در اثر بیماری کووید-19 رابطه معنی‌داری نشان داد که در بیشتر مطالعات انجام شده نتایج همسو با نتایج مطالعه ما بود و این دو عامل در مطالعات مختلف با شرایط زمینه‌ای متفاوت نتیجه یکسانی نشان داد و معنی‌داری و ارتباط مستقیم این دو عامل با کووید-19 مثبت گزارش شد. در ادامه با بررسی بیماریهای زمینه‌ای، بیماریهای فشارخون، دیابت در مطالعه ما رابطه معنی‌داری با ابتلا و شدت و مرگ در اثر کووید-19 نشان داد اما بیماریهای زمینه‌ای دیگر مانند بیماری قلبی، بیماری تنفسی، تیروئید، اعتیاد، آنمی، بیماری کبدی، بیماری کلیوی، رماتیسم مفصلی، پارکینسون، صرع، سرطان‌ها، هپاتیت، ایدز، پروستات، تب مالت، ترمبو آمبولی ریه، هیپرلیپدمی، اختلال انعقاد خون، پوکی استخوان و سکته مغزی هیچ ارتباط معنی‌داری نشان ندادند درحالی‌که در تعدادی از مطالعات انجام شده در دنیا بعضی از این موارد که در رابطه معنی‌داری را نشان دادند گمان می‌رود این اختلاف در نتایج به علت تفاوت در جمعیت‌های موردمطالعه تفاوت در نحوه جمع‌آوری اطلاعات و یا نقص در ثبت و آنالیز دیتا باشد. با توجه به اهمیت انجام مراقبت‌های ویژه بالأخص در زمان پاندمی‌ها لزوم برنامه‌ریزی و استفاده بهینه از نتایج ضروری است. انجام مطالعات در شناسایی عوامل مؤثر بر بستری و نیز ترخیص و بقای بیماران مهم است. مطالعه حاضر نشان داد که سن بالا و جنسیت مرد و بیماریهای زمینه‌ی مانند فشارخون و دیابت با احتمال بستری در ICU ارتباط معنی‌دار دارد که لازم است در انجام مراقبت‌های ویژه برای این گروه‌های در معرض خطر اولویت در نظر گرفته شود.
پیشنهادات:
با توجه به اینکه در این مطالعه با محدودیت‌های ازجمله عدم دسترسی به همه پرونده‌ها و نقص در ثبت پرونده‌ها وجود داشت همچنین اینکه پرونده بیماران توسط افراد مختلف ثبت‌شده بود ممکن است در ثبت اطلاعات بیماران و یا علائم بیماری نقایصی وجود داشته باشد و این محدودیت‌ها غیرقابل‌کنترل است و برای حل این مشکل پیشنهاد می‌شود مطالعات مشابه در مکان و زمان‌های دیگری هم انجام شود. در ادامه با توجه به نتایج به‌دست‌آمده از مطالعه و احتمال در خطر بیشتر بودن بعضی افراد به‌واسطه سن بالا و یا داشتن بیماریهای زمینه‌ای پیشنهاد می‌شود اولویت‌های درمانی، واکسیناسیون و موارد آموزشی جهت پیشگیری از بیماری برای این افراد را در دستور کار قرار گیرد.
تشکر و قدردانی:
بدین‌وسیله از همکاری صمیمانه بخش بایگانی و همکاران بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان امام خمینی‌شهر ارومیه کمال تشکر و قدردانی را دارم.
حمایت مالی تحقیق:
مطالعه حاضر هیچ حمایت مالی نداشته است.
تضاد منافع:
در این مطالعه بین نویسندگان و سازمان حامی تضاد منافع وجود نداشته است.
ملاحظات خلاقی:
محققین این مطالعه خود را در تمامی مراحل این تحقیق خود را ازلحاظ اخلاقی پایبند به تمامی اصول تحقیقاتی دانسته و ضمن رعایت تمامی نکات اخلاقی در این مطالعه که با کد اخلاق IR.UMSU.REC.1400.409 در معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی ارومیه ثبت و تأیید شده است.
متن کامل: (54 مشاهده)
مقدمه
در دسامبر سال 2019 مواردی از یک بیماری عفونی از کشور چین گزارش شد که عامل آن ویروس SARS-CoV-2 معرفی شد. طولی نکشید که این ویروس در سراسر جهان منتشر و از کشورهای مختلف به سازمان بهداشت جهانی (WHO[1]) گزارش شد (1, 2). در 31 ژانویه سال 2020، WHO وضعیت اورژانس بهداشت عمومی اعلام کرد و به دنبال آن رویکرد مقابله با این ویروس در دستور کار همه‌ی کشورها قرار گرفت و در 11 مارس 2020 این بیماری به‌عنوان یک پاندمی معرفی شد که این بیماری می‌تواند باعث آسیب‌های جدی اجتماعی و اقتصادی در سراسر جهان شود (3).
کووید-19 سومین بیماری عفونی از این ویروس در طی دو دهه‌ی اخیر بعد از MERS[2],SARS است. استفاده از تجربیات پزشکان و کارکنان بخش مراقبت‌های ویژه (ICU[3]) در دورهی این بیماری‌ها می‌تواند به مدیریت پاندمی کووید-19 کمک شایانی داشته باشد. بیماری کووید-19 تا ژوئن سال 2021 با درگیری بیشتر از 204 کشور و ابتلای بالای 178 میلیون نفر همراه بوده و میزان مرگومیر آن برابر با 2/5درصد بود و تا ژوئن سال 2021 جان 3.8 میلیون نفر را در سراسر جهان گرفت (4).
این ویروس از خانواده کرونا ویروس است که قدرت سرایت بسیار بالایی دارد و یک ویروس [4]RNA دار تک‌رشته‌ای است (6). انتقال آن بین افراد به‌صورت ریز قطره و با انتقال از طریق هوا است. این ذرات با دامنه‌ی 1/0 میکرون تا 5 میکرون به‌راحتی درون کیسه‌های هوایی وارد می‌شود اگرچه در بازدم تعداد زیادی از این ذرات به بیرون پرتاب می‌شوند اما بخشی از آن‌ها در ریه باقی می‌ماند و منجر به عفونت می‌شود (3). علائم بالینی این بیماری شامل: سرفه، تب، تنگی نفس، خستگی مزمن، هموپتیزی، سردرد، بدن‌درد، و در موارد نادر مشکلات گوارشی مانند شکم‌درد و اسهال است (6, 7). مدت‌زمان شروع علائم بالینی بین 5 تا 8 روز و مدت‌زمان شروع علائم تا هیپوکسمی شدید تقریباً 7 تا 21 روز است (4, 8). متوسط زمان از شروع علائم تا مرگ بین 2 تا 8 هفته است درحالی‌که از شروع علائم تا بهبودی بین 6 تا 8 هفته برآورد شده است (4). درصد بالای افراد مبتلا با علائم خفیف یا بدون علامت می‌باشند که نیازی به بستری در بیمارستان ندارند. اما تعدادی از افراد با علل متفاوت نیاز به بستری پیدا خواهند کرد حتی تعدادی به مراقبت‌های ویژه نیاز خواهند داشت (9).
با توجه به بررسی‌های WHO بیماری کووید-19 را می‌توان به‌صورت موارد خفیف، متوسط، شدید، بحرانی طبقه‌بندی کرد، بیماری خفیف شامل: افرادی که علائم و نشانه‌های مختلف COVID-19 را دارند (به‌عنوان‌مثال تب، سرفه، گلودرد، بی‌حالی، سردرد، درد عضلانی، حالت تهوع، استفراغ، اسهال، از دست دادن چشایی و بویایی) اما ممکن است هیچ‌یک از نشانه‌های تنگی نفس، تصویربرداری غیرطبیعی از قفسه سینه نداشته باشند (10).
بیماری متوسط شامل: افرادی که در حین ارزیابی بالینی شواهدی از بیماری تنفسی تحتانی را نشان می‌دهند یا تصویربرداری غیرطبیعی و اشباع اکسیژن یا SpO2 بزرگ‌تر یا مساوی 94 باشد (10).
بیماری شدید شامل: افرادی که میزان اشباع اکسیژن در آن‌ها (SpO2)<94 باشد. یا اینکه نسبت فشار اکسیژن شریانی به کسری از اکسیژن یا PaO2/FiO2 بیشتر از 300mmhg باشد و همچنین تعداد تنفس کمتر از 30 بار در دقیقه و میزان ظرفیت ریه کمتر از 50درصد است (10).
بیماری بحرانی شامل: افرادی که نارسایی تنفسی، شوک سپتیک و یا اختلال عملکرد چند عضو دارند (10). که تصمیم‌گیری در مورد بستری شدن در ICU بستگی به‌شدت بیماری و ظرفیت ICU در سیستم مراقبت بهداشتی درمانی دارد (4). با توجه به آمار از هر 4 نفر مبتلا یک نفر به بیمارستان منتقل می‌شود و از هر 10 نفر 1 نفر در بخش ICU بستری می‌شود (11). در شرایط پاندمی میزان تقاضا برای تخت‌های ICU بیشتر از تعداد عرضه آن است (3). ازاین‌رو در بخش‌های مراقبت‌های ویژه از تریاژ استفاده می‌کنند که متأسفانه باعث عدم دسترسی بعضی از افراد می‌شود که حتی گاهی باعث از دست رفتن حیات خواهد شد (11). ازآنجایی‌که این بیماری شیوع جهانی دارد و موارد ابتلا روز به روز بیشتر می‌شوند مدیران و سیاستمداران باید برنامه منسجمی برای مدیریت بخش‌های مراقبت‌های ویژه داشته باشند. این تصمیم‌گیری بر پایه اهمیت بالا بردن ظرفیت تخت‌های ICU و همچنین بالا بردن ظرفیت نیروی انسانی ماهر در بخش ICU است، در ایتالیا کشوری با آمار مبتلایان بسیار بالا تا 29 مارچ 2020 حدود 21درصد از مبتلایان در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شدند که نسبت افراد مسن و دارای بیماری زمینه‌ای مانند فشارخون و دیابت در بین این مبتلایان بیشتر بود (4). همچنین در کشورهای چین، ایتالیا، اسپانیا و آمریکا پذیرش در تخت‌های ICU به نسبت سال پیش به دو برابر رسیده است (11). طبق مطالعات انجام‌شده بر روی بیماران بستری در ICU در کشورهای چین، آمریکا، ایتالیا و.. عوارض این بیماری بر بیماران مانند: سندرم حاد تنفسی شدید ([5]SRDS) آسیب حاد کلیه، آسیب حاد کبد، و آسیب‌های قلبی است (12).
معیارهای ورود به ICU بسیار متغیر است اما بیشترین علت پذیرش در این بخش شامل کسانی می‌شود که باوجود دریافت اکسیژن حمایتی میزان فشار اکسیژن خون از 90درصد بالاتر نرود. متأسفانه میزان مرگومیر در بین افراد بستری در ICU به نسبت مبتلایان غیر بستری در این بخش بسیار بالاتر است (3).
معیارهای پذیرش ICU و تصمیمات درمانی برای همه بیماران، ازجمله تعیین نیاز به لوله‌گذاری و پشتیبانی تنفسی، با صلاحدید پزشکان معالج انجام می‌شود و استاندارد نبوده‌اند. به‌طورکلی، هدف تعیین اکسیژن‌رسانی کافی برای حفظ SpO2 ≥ 90٪ از طریق کانول بینی پر جریان[6] (HFNC) و تهویه غیرتهاجمی [7](NIV) است، در بیماران مبتلا به هیپوکسمی مقاوم به درمان (PaO2 / FiO2 <80 یا 60 میلی‌متر جیوه) اکسیژن‌رسانی غشای برون وریدی [8](ECMO) ممکن است به‌عنوان یک گزینه درمانی برای تثبیت تبادل گاز باشد (11).
در مطالعات انجام‌شده بر روی بیماران کووید-19 و بررسی بیماریهای زمینه‌ای و مشخصات دموگرافیک در نقاط مختلفی انجام شده است اما با توجه به اینکه این بیماری تأثیرپذیری زیادی از عوامل دموگرافیک دارد و همچنین بیماریهای زمینه‌ای شایع و غیر شایع در نقاط مختلف با توجه به فرهنگ و سبک زندگی متفاوت است می‌تواند نتایج جدیدی به ما ارائه کند همین‌طور این تفاوت‌های احتمالی ضرورت انجام مطالعه در این بازه‌ی زمانی و مکانی را نشان می‌دهد.
هدف ما از این پژوهش بررسی هر نوع بیماری زمینه‌ای در بیماران بستری در اثر ابتلا به کووید-19 در بخش مراقبت‌های ویژه و ارتباط آن با وضعیت ترخیص این بیماران است. و از طرفی ظرفیت تخت‌های ICU محدود است و کارکنان بخش‌های بهداشتی درمانی به علت مواجهه بسیار بالا در معرض خطر می‌باشند به همین جهت بررسی و مطالعه این بیماران کمک قابل‌توجهی به کادر درمان و افراد جامعه دارد.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر به روش طولی (کاربردی تحلیلی) بر روی 430 بیمار مبتلا به کووید-19 بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان امام خمینی در طول بازه زمانی ابتدای فروردین ماه تا انتهای اسفندماه سال 1399 انجام شده است. بیماران به‌صورت تمام شماری انتخاب شدند و اطلاعات موردنیاز از طریق بررسی پرونده‌های پزشکی جمع‌آوری شد. پس از تصویب و اخذ کد اخلاق از کمیته پژوهش و اخلاق دانشگاه با کد اخلاق IR.UMSU.REC.1400.409 به بررسی پرونده‌ی بیماران بدون درج اطلاعات هویتی بیماران و تنها با بررسی سابقه‌ی پزشکی و استفاده از برگه‌های ICU SHEET اطلاعات موردنیاز جمع‌آوری شد. بیمارانی که پرونده‌ی آن‌ها ناقص بود یا در دسترس نبود از مطالعه خارج شدند. برای توصیف وضعیت پیامد افراد موردمطالعه بر اساس متغیرهای موردمطالعه از نرم‌افزار آماری SPSS 22 استفاده شد. ابتدا با استفاده از جداول توافقی، توزیع متغیرهای مستقل گروه‌بندی‌شده در دو حالت پیامد (مرگ یا بهبودی) تعیین می‌گردد. و حداقل و حداکثر، میانگین و انحراف معیار متغیرهای مستقل کمی نیز به تفکیک دو حالت پیامد (مرگ یا بهبودی) تعیین خواهد شد. برای اپیدمیولوژی تحلیلی داده‌ها و ارتباط متغیرهای مستقل مطالعه و پیامد موردنظر با توجه به نوع متغیر وابسته و مستقل از آزمون‌های مرتبط مانند آزمون کای دو در صورت نیاز استفاده خواهد شد. برای بررسی تأثیر میانگین پارامترهای حیاتی بیماران بستری در ICU که بیش از دو بار تکرار شده‌اند از آزمون اندازه‌های تکراری (Repeated measure) استفاده شد.
یافته‌ها
میانگین سنی بیماران 34/17 ± 80/62 سال بود. از 430 بیمار موردمطالعه 271 نفر (63درصد) فوت شده‌اند.8/65درصد بیماران حداقل به یک بیماری زمینه‌ای مبتلا بودند. 76 نفر (17.7درصد) مبتلا به بیماری قلبی، 145 نفر (33.7درصد) مبتلا به بیماری فشارخون، 95 نفر (22.1درصد) مبتلا به بیماری دیابت، 34 نفر (7.9درصد) مبتلا به بیماریهای تنفسی، 6 نفر (1.4درصد) مبتلا به اعتیاد، 45 نفر (10.5درصد) مبتلا به انواع بیماری کلیوی و 11 نفر (2.6درصد) پیوند کلیه.103 نفر (24درصد) نیز از سایر بیماریهای موجود در مطالعه ما به ثبت رسید.
در دسامبر سال 2019 مواردی از یک بیماری عفونی از کشور چین گزارش شد که عامل آن ویروس SARS-CoV-2 معرفی شد. طولی نکشید که این ویروس در سراسر جهان منتشر و از کشورهای مختلف به سازمان بهداشت جهانی (WHO[1]) گزارش شد (1, 2). در 31 ژانویه سال 2020، WHO وضعیت اورژانس بهداشت عمومی اعلام کرد و به دنبال آن رویکرد مقابله با این ویروس در دستور کار همه‌ی کشورها قرار گرفت و در 11 مارس 2020 این بیماری به‌عنوان یک پاندمی معرفی شد که این بیماری می‌تواند باعث آسیب‌های جدی اجتماعی و اقتصادی در سراسر جهان شود (3).
کووید-19 سومین بیماری عفونی از این ویروس در طی دو دهه‌ی اخیر بعد از MERS[2],SARS است. استفاده از تجربیات پزشکان و کارکنان بخش مراقبت‌های ویژه (ICU[3]) در دورهی این بیماری‌ها می‌تواند به مدیریت پاندمی کووید-19 کمک شایانی داشته باشد. بیماری کووید-19 تا ژوئن سال 2021 با درگیری بیشتر از 204 کشور و ابتلای بالای 178 میلیون نفر همراه بوده و میزان مرگومیر آن برابر با 2/5درصد بود و تا ژوئن سال 2021 جان 3.8 میلیون نفر را در سراسر جهان گرفت (4).
این ویروس از خانواده کرونا ویروس است که قدرت سرایت بسیار بالایی دارد و یک ویروس [4]RNA دار تک‌رشته‌ای است (6). انتقال آن بین افراد به‌صورت ریز قطره و با انتقال از طریق هوا است. این ذرات با دامنه‌ی 1/0 میکرون تا 5 میکرون به‌راحتی درون کیسه‌های هوایی وارد می‌شود اگرچه در بازدم تعداد زیادی از این ذرات به بیرون پرتاب می‌شوند اما بخشی از آن‌ها در ریه باقی می‌ماند و منجر به عفونت می‌شود (3). علائم بالینی این بیماری شامل: سرفه، تب، تنگی نفس، خستگی مزمن، هموپتیزی، سردرد، بدن‌درد، و در موارد نادر مشکلات گوارشی مانند شکم‌درد و اسهال است (6, 7). مدت‌زمان شروع علائم بالینی بین 5 تا 8 روز و مدت‌زمان شروع علائم تا هیپوکسمی شدید تقریباً 7 تا 21 روز است (4, 8). متوسط زمان از شروع علائم تا مرگ بین 2 تا 8 هفته است درحالی‌که از شروع علائم تا بهبودی بین 6 تا 8 هفته برآورد شده است (4). درصد بالای افراد مبتلا با علائم خفیف یا بدون علامت می‌باشند که نیازی به بستری در بیمارستان ندارند. اما تعدادی از افراد با علل متفاوت نیاز به بستری پیدا خواهند کرد حتی تعدادی به مراقبت‌های ویژه نیاز خواهند داشت (9).
با توجه به بررسی‌های WHO بیماری کووید-19 را می‌توان به‌صورت موارد خفیف، متوسط، شدید، بحرانی طبقه‌بندی کرد، بیماری خفیف شامل: افرادی که علائم و نشانه‌های مختلف COVID-19 را دارند (به‌عنوان‌مثال تب، سرفه، گلودرد، بی‌حالی، سردرد، درد عضلانی، حالت تهوع، استفراغ، اسهال، از دست دادن چشایی و بویایی) اما ممکن است هیچ‌یک از نشانه‌های تنگی نفس، تصویربرداری غیرطبیعی از قفسه سینه نداشته باشند (10).
بیماری متوسط شامل: افرادی که در حین ارزیابی بالینی شواهدی از بیماری تنفسی تحتانی را نشان می‌دهند یا تصویربرداری غیرطبیعی و اشباع اکسیژن یا SpO2 بزرگ‌تر یا مساوی 94 باشد (10).
بیماری شدید شامل: افرادی که میزان اشباع اکسیژن در آن‌ها (SpO2)<94 باشد. یا اینکه نسبت فشار اکسیژن شریانی به کسری از اکسیژن یا PaO2/FiO2 بیشتر از 300mmhg باشد و همچنین تعداد تنفس کمتر از 30 بار در دقیقه و میزان ظرفیت ریه کمتر از 50درصد است (10).
بیماری بحرانی شامل: افرادی که نارسایی تنفسی، شوک سپتیک و یا اختلال عملکرد چند عضو دارند (10). که تصمیم‌گیری در مورد بستری شدن در ICU بستگی به‌شدت بیماری و ظرفیت ICU در سیستم مراقبت بهداشتی درمانی دارد (4). با توجه به آمار از هر 4 نفر مبتلا یک نفر به بیمارستان منتقل می‌شود و از هر 10 نفر 1 نفر در بخش ICU بستری می‌شود (11). در شرایط پاندمی میزان تقاضا برای تخت‌های ICU بیشتر از تعداد عرضه آن است (3). ازاین‌رو در بخش‌های مراقبت‌های ویژه از تریاژ استفاده می‌کنند که متأسفانه باعث عدم دسترسی بعضی از افراد می‌شود که حتی گاهی باعث از دست رفتن حیات خواهد شد (11). ازآنجایی‌که این بیماری شیوع جهانی دارد و موارد ابتلا روز به روز بیشتر می‌شوند مدیران و سیاستمداران باید برنامه منسجمی برای مدیریت بخش‌های مراقبت‌های ویژه داشته باشند. این تصمیم‌گیری بر پایه اهمیت بالا بردن ظرفیت تخت‌های ICU و همچنین بالا بردن ظرفیت نیروی انسانی ماهر در بخش ICU است، در ایتالیا کشوری با آمار مبتلایان بسیار بالا تا 29 مارچ 2020 حدود 21درصد از مبتلایان در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شدند که نسبت افراد مسن و دارای بیماری زمینه‌ای مانند فشارخون و دیابت در بین این مبتلایان بیشتر بود (4). همچنین در کشورهای چین، ایتالیا، اسپانیا و آمریکا پذیرش در تخت‌های ICU به نسبت سال پیش به دو برابر رسیده است (11). طبق مطالعات انجام‌شده بر روی بیماران بستری در ICU در کشورهای چین، آمریکا، ایتالیا و.. عوارض این بیماری بر بیماران مانند: سندرم حاد تنفسی شدید ([5]SRDS) آسیب حاد کلیه، آسیب حاد کبد، و آسیب‌های قلبی است (12).
معیارهای ورود به ICU بسیار متغیر است اما بیشترین علت پذیرش در این بخش شامل کسانی می‌شود که باوجود دریافت اکسیژن حمایتی میزان فشار اکسیژن خون از 90درصد بالاتر نرود. متأسفانه میزان مرگومیر در بین افراد بستری در ICU به نسبت مبتلایان غیر بستری در این بخش بسیار بالاتر است (3).
معیارهای پذیرش ICU و تصمیمات درمانی برای همه بیماران، ازجمله تعیین نیاز به لوله‌گذاری و پشتیبانی تنفسی، با صلاحدید پزشکان معالج انجام می‌شود و استاندارد نبوده‌اند. به‌طورکلی، هدف تعیین اکسیژن‌رسانی کافی برای حفظ SpO2 ≥ 90٪ از طریق کانول بینی پر جریان[6] (HFNC) و تهویه غیرتهاجمی [7](NIV) است، در بیماران مبتلا به هیپوکسمی مقاوم به درمان (PaO2 / FiO2 <80 یا 60 میلی‌متر جیوه) اکسیژن‌رسانی غشای برون وریدی [8](ECMO) ممکن است به‌عنوان یک گزینه درمانی برای تثبیت تبادل گاز باشد (11).
در مطالعات انجام‌شده بر روی بیماران کووید-19 و بررسی بیماریهای زمینه‌ای و مشخصات دموگرافیک در نقاط مختلفی انجام شده است اما با توجه به اینکه این بیماری تأثیرپذیری زیادی از عوامل دموگرافیک دارد و همچنین بیماریهای زمینه‌ای شایع و غیر شایع در نقاط مختلف با توجه به فرهنگ و سبک زندگی متفاوت است می‌تواند نتایج جدیدی به ما ارائه کند همین‌طور این تفاوت‌های احتمالی ضرورت انجام مطالعه در این بازه‌ی زمانی و مکانی را نشان می‌دهد.
هدف ما از این پژوهش بررسی هر نوع بیماری زمینه‌ای در بیماران بستری در اثر ابتلا به کووید-19 در بخش مراقبت‌های ویژه و ارتباط آن با وضعیت ترخیص این بیماران است. و از طرفی ظرفیت تخت‌های ICU محدود است و کارکنان بخش‌های بهداشتی درمانی به علت مواجهه بسیار بالا در معرض خطر می‌باشند به همین جهت بررسی و مطالعه این بیماران کمک قابل‌توجهی به کادر درمان و افراد جامعه دارد.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر به روش طولی (کاربردی تحلیلی) بر روی 430 بیمار مبتلا به کووید-19 بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان امام خمینی در طول بازه زمانی ابتدای فروردین ماه تا انتهای اسفندماه سال 1399 انجام شده است. بیماران به‌صورت تمام شماری انتخاب شدند و اطلاعات موردنیاز از طریق بررسی پرونده‌های پزشکی جمع‌آوری شد. پس از تصویب و اخذ کد اخلاق از کمیته پژوهش و اخلاق دانشگاه با کد اخلاق IR.UMSU.REC.1400.409 به بررسی پرونده‌ی بیماران بدون درج اطلاعات هویتی بیماران و تنها با بررسی سابقه‌ی پزشکی و استفاده از برگه‌های ICU SHEET اطلاعات موردنیاز جمع‌آوری شد. بیمارانی که پرونده‌ی آن‌ها ناقص بود یا در دسترس نبود از مطالعه خارج شدند. برای توصیف وضعیت پیامد افراد موردمطالعه بر اساس متغیرهای موردمطالعه از نرم‌افزار آماری SPSS 22 استفاده شد. ابتدا با استفاده از جداول توافقی، توزیع متغیرهای مستقل گروه‌بندی‌شده در دو حالت پیامد (مرگ یا بهبودی) تعیین می‌گردد. و حداقل و حداکثر، میانگین و انحراف معیار متغیرهای مستقل کمی نیز به تفکیک دو حالت پیامد (مرگ یا بهبودی) تعیین خواهد شد. برای اپیدمیولوژی تحلیلی داده‌ها و ارتباط متغیرهای مستقل مطالعه و پیامد موردنظر با توجه به نوع متغیر وابسته و مستقل از آزمون‌های مرتبط مانند آزمون کای دو در صورت نیاز استفاده خواهد شد. برای بررسی تأثیر میانگین پارامترهای حیاتی بیماران بستری در ICU که بیش از دو بار تکرار شده‌اند از آزمون اندازه‌های تکراری (Repeated measure) استفاده شد.
یافته‌ها
میانگین سنی بیماران 34/17 ± 80/62 سال بود. از 430 بیمار موردمطالعه 271 نفر (63درصد) فوت شده‌اند.8/65درصد بیماران حداقل به یک بیماری زمینه‌ای مبتلا بودند. 76 نفر (17.7درصد) مبتلا به بیماری قلبی، 145 نفر (33.7درصد) مبتلا به بیماری فشارخون، 95 نفر (22.1درصد) مبتلا به بیماری دیابت، 34 نفر (7.9درصد) مبتلا به بیماریهای تنفسی، 6 نفر (1.4درصد) مبتلا به اعتیاد، 45 نفر (10.5درصد) مبتلا به انواع بیماری کلیوی و 11 نفر (2.6درصد) پیوند کلیه.103 نفر (24درصد) نیز از سایر بیماریهای موجود در مطالعه ما به ثبت رسید.
جدول (1): توزیع فراوانی متغیرهای دموگرافیک در بیماران حاضر در مطالعه
| درصد | فراوانی | متغیر | ||
| 8/59 | 257 | مرد | جنسیت | |
| 2/40 | 173 | زن | ||
| 63 | 271 | فوت | مرگ | |
| 37 | 159 | زنده | ||
| 8/65 | 283 | دارد | بیماریهای زمینه‌ای | |
| 2/34 | 147 | ندارد | ||
| 7/33 | 145 | فشارخون | ||
| 7/17 | 76 | بیماری قلبی | ||
| 1/22 | 95 | دیابت | ||
| 9/7 | 34 | بیماری تنفسی | ||
| 4/1 | 6 | اعتیاد | ||
| 5/10 | 45 | بیماری | بیماری کلیوی | |
| 6/2 | 11 | پیوند کلیه | ||
| 24 | 103 | سایر بیماری‌ها | ||
در مطالعه‌ی فوق در بیماران فوت‌شده 173 نفر (8/63درصد) جنسیت مرد و 98 نفر (2/36درصد) جنس زن داشته‌اند (جدول 1 و 2). همچنین در بیماران فوت نشده 84 نفر (8/52درصد) مرد و 75 نفر (2/47درصد) زن بودند که با توجه به نتایج حاصله از آزمون آماری کای دو توزیع جنسیتی بین دو گروه فوت‌شده و زنده یکسان نبوده است و نتایج ازلحاظ آماری معنی‌دار بوده است (016/0=P). در بررسی بیماریهای زمینه‌ای و تأثیر آن بر نتیجه‌ی بیماری کووید نتیجه‌ی به‌دست‌آمده به این شکل بود که دو بیماری فشارخون و دیابت در بین بیماران فوت‌شده و زنده مانده یکسان نبود و ازلحاظ آماری معنی‌دار بوده است. فشارخون (001> P)، دیابت (002/0=P)
در بررسی‌های انجام شده بر روی بیماریهای زمینه‌ای و تأثیر آن بر نتیجه بیماری در این مطالعه با توجه به تحلیل‌های آماری بیماریهای: صرع، سلیاک، سرطان، ایدز، هپاتیت، میاستنیگراویس، تب مالت، تیروئید، اعتیاد، بیماری کبدی، بیماری کلیوی، بیماری تنفسی، انواع سندروم، سکته مغزی، آنمی، اختلال انعقاد خون رماتیسم مفصلی، پارکینسون، پوکی استخوان، پروستات، هیپرلیپدمی ازلحاظ آماری معنی‌دار نبودند و ارتباطی بین ابتلا به این بیماری‌ها و پیامد بیماری یافت نشد.
جدول (2): مقایسه توزیع توأم فراوانی متغیرهای دموگرافیک و بیماریهای زمینه‌ای برحسب وضعیت ترخیص
| سطح معنی‌داری | گروه | متغیر | ||||
| زنده | فوت‌شده | |||||
| درصد | فراوانی | درصد | فراوانی | |||
| 016/0 | 8/52 | 84 | 8/63 | 173 | مرد | جنسیت |
| 2/47 | 75 | 2/36 | 98 | زن | ||
| 001/0> | 6/22 | 36 | 2/40 | 109 | دارد | فشارخون |
| 4/77 | 123 | 8/59 | 162 | ندارد | ||
| 002/0 | 5/14 | 23 | 6/26 | 72 | دارد | دیابت |
| 5/85 | 136 | 4/73 | 199 | ندارد | ||
| 340/0 | 4/16 | 26 | 5/18 | 50 | دارد | بیماری قلبی |
| 6/83 | 133 | 5/81 | 221 | ندارد | ||
| 127/0 | 7/5 | 9 | 2/9 | 25 | دارد | بیماری تنفسی |
| 3/94 | 150 | 8/90 | 246 | ندارد | ||
| 480/0 | 3/89 | 142 | 6/85 | 232 | ندارد | بیماری کلیوی |
| 2/8 | 13 | 8/11 | 32 | بیماری | ||
| 5/2 | 4 | 6/2 | 7 | پیوند | ||
بحث و نتیجه‌گیری
نتایج مطالعه حاضر بر روی 430 بیمار مبتلا به کووید-19 که در بخش ICU بستری بودند در طول زمان انجام شد نشان داد که 63درصد افراد فوت شدند و بیشترین فراوانی جنسیتی را مردان (8/59درصد) تشکیل می‌دادند. همچنین 8/65درصد افراد دارای حداقل یک بیماری زمینه‌ای بودند که بیشترین آن‌ها را به ترتیب بیماری فشارخون (7/33درصد) دیابت (1/22درصد) و بیماری قلبی (7/17درصد) بودند. همچنین برحسب نتایج، جنسیت مرد، ابتلا به بیماریهای فشارخون و دیابت با وضعیت ترخیص بیماران ارتباط معنی‌دار داشته‌اند (05/0 P<).
در بررسی مطالعات مشابه انجام شده نتایج به‌دست‌آمده به‌صورت زیر گزارش شده بود:
در مطالعه‌ای در ووهان چین که توسط Dawein wang و همکارانش در سال 2019 با بررسی ارتباط بین بیماریهای زمینه و ابتلا به کووید-19 بر روی 138 بیمار انجام شده بود بین ابتلا به بیماری کووید-19 سن بالا با میانگین 66 سال رابطه‌ی معنی‌داری (001/0 P<) وجود داشت همچنین 54.3درصد بیماران بستری شامل مردان بود که این نیز معنی‌داری و ارتباط مستقیم بین جنسیت مرد و ابتلا به کووید-19 را نشان می‌داد. در ادامه بین بیماریهای زمینه‌ای:
فشارخون (001/0 P<)، بیماری قلبی (04/0= P)، دیابت (009/0 =P)، ارتباط معناداری مشاهده شد که در مطالعه‌ی ما نیز بیماری فشارخون و بیماری دیابت با پیامد بیماری ارتباط مستقیم وجود داشت و با مطالعه‌ی ما همسو بود.
اما بیماری تنفسی (54/0= P)، بیماری کبدی (57/0= P)، بیماری کلیوی (28/0= P)، و HIV (99/0= P) رابطه‌ی معناداری نشان ندادند که در این مورد نیز با مطالعه‌ی ما همسو بودند (3).
دریک مطالعه مشاهده‌ای در انگلستان که توسط Jiuling Li بر روی مبتلایان به کووید-19 با سابقه بیماری سلیاک و بررسی این افراد نشان داد که حساسیت کمتری این افراد به بیماری کووید-19 نشان می‌دهند و در واقع فرم شدید این بیماری با ابتلا به سلیاک رابطه معنی‌داری را نشان نداد (431/0= P) و با نتایج ما همسو بود (12).
در هند نیز مطالعه‌ای توسط Dimple pande و همکارانشان بر روی 27 بیمار بستری در بخش مراقبت‌های ویژه از 20 آوریل تا 3 مه سال 2020 صورت پذیرفت که نتیجه بدین‌صورت بود که میانگین سنی بیماران بالای 50 سال گزارش شد همچنین نسبت ابتلا مردان بیشتر از زنان بود 85 درصد بیماران بیماری همراه داشتند.7/43درصد مبتلا به دیابت بودند و 5/37درصد مبتلا به فشارخون و 7/18درصد نیز مبتلا به هر دوی این بیماری بودند که این دو بیماری رابطه‌ی معنی‌داری را با ابتلا به کووید-19 و بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه را نشان داد که با مطالعه‌ی ما همسو بود. همچنین در این مطالعه به بررسی بیماریهای تیروئید، بیماری قلبی، بیماری کبدی و سرطان‌ها پرداختند که در هیچ‌یک از این بیماریهای رابطه‌ی معنی‌داری با ابتلا به کووید-19 پیدا نکردند و از این بابت نیز با نتایج مطالعه ما همسو بودند (13).
در مطالعه‌ای با عنوان بررسی ریسک فاکتورهای مرگ برای بیماران کووید-19 بستری در بخش ICU که توسط Doran Calmes در سال 2020 بر روی 596 بیمار بین 18 مارس تا 17 آپریل همان سال انجام شده بود میانگین سنی افراد مبتلا بالای 53 سال بود با (001/0 P<) و همچنین جنسیت مرد با (01/0= P) رابطه‌ی معنی‌داری را نشان داد و با مطالعه‌ی ما همسو بود. در ادامه با بررسی بیماریهای زمینه‌ی بیماری فشارخون (005/0= P) رابطه‌ی مستقیم با ابتلا به کووید-19 را نشان داد که همسو با نتایج ما بود. با بررسی بیماری هیپرلیپدمی (14/0= P) و بیماری تنفسی (89/0= P) رابطه‌ی معناداری را نشان نداد و با نتایج ما همسو بود. اما در بررسی بیماری دیابت (26/0P= ) و بیماری قلبی (001/0P<) و سابقه‌ی سیگار کشیدن (001/0 P<) و همچنین سابقه‌ی بیماری سرطان (007/0 P<) نتایج به‌دست‌آمده بدین‌صورت بود که بین بیماری قلبی و سیگار کشیدن و ابتلا به سرطان با ابتلا به کووید-19 رابطه معناداری مشاهده شد و بین ابتلا به دیابت با ابتلا به کووید-19 رابطه‌ی معناداری مشاهده نشد که با مطالعه‌ی ما همسو نبودند (14).
اشرف عبدیل حلیم در مصر در سال 2015 با تحقیق بر روی بیماران مبتلا به MERS که بیماری از خانواده کروناویریده بود نتایج زیر را گزارش کردند که میزان مرگومیر در بین بیماران مبتلا به مرس در بین بعضی افراد بیشتر است بدین‌صورت که نسبت مرد با (05/0 P<) و افراد با سن بالای 53 سال با (05/0 P<) و همچنین بیماریهای زمینه‌ای شامل: قلبی، فشارخون، بیماری کلیوی و کبدی، بیماریهای تنفسی، دیابت با (01/0 P<) در بین افراد فوت‌شده رابطه‌ی معنی‌داری را نشان داد و همچنین استعمال دخانیات (05/0 P<) رابطه‌ی مستقیمی با مرگ افراد در اثر ابتلا به کووید-19 نشان داد. با توجه به نتایج این مطالعه و مقایسه با نتایج مطالعه خودمان در بیماری دیابت و جنسیت مرد و سن بالا و بیماری فشارخون نتایج همسو بوده اما در زمینه مابقی مطالعه با گزارش ما همسو نبود (15).
در مطالعه‌ای دیگری که توسط Manish Jha به تحریر در آمده است ایشان نیز با بررسی تأثیر بیماری آنمی بر ابتلا به کووید-19 را بر روی 748 بیمار مبتلا بررسی کردند که از این تعداد 227 بیمار زنده ترخیص شدند و 507 بیمار در اثر کووید-19 جان باختند که از این آمار 441 بیمار هیچ‌گونه کم‌خونی نداشتند اما 343 بیمار به یکی از درجات کم‌خونی مبتلا بودند نتایج کلی تجزیه‌وتحلیل نشان داده که ارتباط معنی‌داری بین کم‌خونی با شدت COVID-19، یعنی مرگ در جمعیت موردمطالعه وجود دارد (002/0 P<) نتایج مطالعه را معنی‌دار گزارش کردند که در مطالعه‌ی ما این ارتباط معنی‌دار نبود و همسو نبودند (16).
آقای Mehmet sevim در سال 2021 بین ژوئن تا دسامبر تحقیقی را با عنوان بررسی بیماری زمینه‌ای پروستات و ارتباط آن با ابتلا به کووید-19 بر روی 142 بیمار با میانگین سنی 72 سال به رشته‌ی تحریر درآورد و با (01/0 P<) ارتباط بین بیماری پروستات و مرگومیر و ابتلای بیشتر به بیماری کووید-19 مستقیم گزارش شد که با نتایج مطالعه ما همسو نبود (17).
آقای عرشیا واحدی و همکارانشان در یک مطالعه کوهورت گذشته‌نگر بر روی 133 بیمار بستری در بیمارستان مسیح دانشوری از فوریه تا ژوئن سال 2020 انجام دادند که نتایج بدین‌صورت بود میانگین سنی بیماران 61 سال بود اما تفاوت معنی‌داری بین افراد فوت‌شده و زنده مانده ازنظر سنی وجود نداشت (135/0= P) و همچنین تفاوت معنی‌داری بین جنسیت در بین افراد زنده مانده و فوت‌شده نیز مشاهده نکردند (061/0= P) که در هر دو مورد با نتایج ما همسو نبودند. در مورد بیماریهای زمینه‌ای بیماری فشارخون (05/0= P). در این مطالعه با نتیجه بیماری کووید-19 ارتباط معنی‌دار نشان داد و با مطالعه ما همسو بود در ادامه بیماریهای تنفسی (05/0= P)، نیز ارتباط معنی‌داری را نشان داد که با نتایج ما همسو نبود بیماریهای دیابت (45/0= P)، بیماری کبدی (176/0= P)، رماتیسم مفصلی (4/0= P) موردبررسی قرار گرفتند که هیچ‌کدام رابطه معنی‌داری با نتیجه بیماری نداشتند و جز دیابت که با مطالعه ما همسو نبود نتایج بیماری کبدی و رماتیسم مفصلی با مطالعه ما همسو بودند (18).
در یک مطالعه گذشته‌نگر که توسط Diana Ronderos و همکارانش بر روی 1193 بیمار مبتلا به کووید-19 انجام شده و این بیماران برحسب ابتلا به هپاتیت دسته‌بندی شده‌اند به دو دسته تقسیم شدند 1143 نفر بدون هپاتیت و 50 نفر مبتلا به هپاتیت بودند. در این بررسی باهدف تعیین میزان مرگومیر در بین این افراد انجام شد و تفاوت معنی‌داری در بین مبتلایان به هپاتیت و غیر مبتلایان مشاهده نشد (08/0= P) و با نتایج مطالعه ما همسو بود، همچنین در این مطالعه به بررسی بیماریهای زمینه‌ای و مشخصات دموگرافیک به بررسی سن(80/0= P)، جنسیت (1/0= P)، فشارخون (4/0= P)، دیابت (88/0= P)، بیماری تنفسی (62/0= P)، و HIV (50/0= P) در هیچ‌کدام از این موارد ارتباط معنی‌داری را نشان ندادند (20).
در مطالعه‌ی Bin Wu و همکارانشان که به‌صورت کوهورت گذشته‌نگر انجام شد از 31 دسامبر 2019 تا 21 آپریل 2020 بر روی مجموع بیماران مبتلا به کووید-19 در 21 بیمارستان در استان هوبی چین با معیار خروج بیماران مبتلا به بیماریهای حاد اندام‌های کشنده، کم‌کاری تیروئید، بیماریهای بدخیم، سوءتغذیه شدید و بیماران تحت درمان با داروهای کاهنده چربی را انجام دادند. نتیجه این مطالعه با 10945 بیمار مبتلا به کووید-19 که 3513 نفر بدون هیپرلیپدمی و 6309 نفر مبتلا به هیپرلیپدمی بودند با (15/0= P) این بیماری زمینه‌ای رابطه‌ی معناداری با مرگ بیشتر افراد مبتلا به کووید-19 نشان نداد که با نتیجه‌ی مطالعه‌ی ما همسو بود (21).
در مطالعه‌ی Justin L Benoit که بر روی 49 فرد مبتلا به کووید-19 انجام شده بود که از این تعداد 17 نفر مبتلا به یکی از درجات کم‌خونی بودند و بقیه‌ی بیماران هیچ کم‌خونی نداشتند در بررسی انجام شده تفاوت معنی‌داری بین افراد مبتلا به کم‌خونی و افرادی که مبتلا به کم‌خونی نبودند در شدت بیماری کووید-19 مشاهده نکردند (52/0= P) که با نتایج مطالعه ما نیز همسو بود و همچنین در این مطالعه وضعیت بیماری فشارخون و هیپرلیپدمی نیز بررسی شد و به ترتیب (552/0= P)، (746/0= P) تفاوت معنی‌داری در این بیماری‌ها با شدت بیماری کووید-19 مشاهده نشد که در مورد بیماری فشارخون با مطالعه ما همسو نبود اما در مورد بیماری هیپرلیپدمی با مطالعه ما همسو بود (22).
در مطالعه‌ای بر روی 1997 خانم انجام شد در این بررسی بین مبتلایان به کووید-19 که دارای بیماریهای زمینه‌ای مختلف بودند مطالعه انجام شد و نتیجه بدین‌صورت بود که استعمال دخانیات (862/0= P)، بیماری هیپرلیپدمی (442/0= P)، با شدت و مرگومیر کووید-19 ارتباط معنی‌داری نداشت و در هر دو مورد با نتایج ما همسو بود. اما در مورد بیماریهای رماتیسم مفصلی (001/0= P) و بیماریهای کلیوی (012/0= P) هر دو با شدت و مورتالیتی در اثر ابتلا به کووید-19 ارتباط معناداری را نشان دادند که با مطالعه ما همسو نبود. در ادامه با بررسی پوکی استخوان و ارتباط آن با مورتالیتی، بستری در بیمارستان و بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نیز هیچ ارتباط معنی‌داری مشاهده نشد )23).
در رابطه با بیماریهای چون: میاستنی گراویس، تب مالت مطالعات مشابه که به بررسی اثرات این بیماری‌ها بر بیماری کووید-19 و شدت و مورتالیتی انجام شده باشد یافت نشد.
نتیجه‌گیری
در پایان این مطالعه با توجه به نتایج به دست آمد، عوامل دموگرافیک مانند سن بالای 55 سال و جنسیت مرد با احتمال بستری بیشتر افراد در ICU و همچنین شدت بیماری و مرگ در اثر بیماری کووید-19 رابطه معنی‌داری نشان داد که در بیشتر مطالعات انجام شده نتایج همسو با نتایج مطالعه ما بود و این دو عامل در مطالعات مختلف با شرایط زمینه‌ای متفاوت نتیجه یکسانی نشان داد و معنی‌داری و ارتباط مستقیم این دو عامل با کووید-19 مثبت گزارش شد. در ادامه با بررسی بیماریهای زمینه‌ای، بیماریهای فشارخون، دیابت در مطالعه ما رابطه معنی‌داری با ابتلا و شدت و مرگ در اثر کووید-19 نشان داد اما بیماریهای زمینه‌ای دیگر مانند بیماری قلبی، بیماری تنفسی، تیروئید، اعتیاد، آنمی، بیماری کبدی، بیماری کلیوی، رماتیسم مفصلی، پارکینسون، صرع، سرطان‌ها، هپاتیت، ایدز، پروستات، تب مالت، ترمبو آمبولی ریه، هیپرلیپدمی، اختلال انعقاد خون، پوکی استخوان و سکته مغزی هیچ ارتباط معنی‌داری نشان ندادند درحالی‌که در تعدادی از مطالعات انجام شده در دنیا بعضی از این موارد که در رابطه معنی‌داری را نشان دادند گمان می‌رود این اختلاف در نتایج به علت تفاوت در جمعیت‌های موردمطالعه تفاوت در نحوه جمع‌آوری اطلاعات و یا نقص در ثبت و آنالیز دیتا باشد. با توجه به اهمیت انجام مراقبت‌های ویژه بالأخص در زمان پاندمی‌ها لزوم برنامه‌ریزی و استفاده بهینه از نتایج ضروری است. انجام مطالعات در شناسایی عوامل مؤثر بر بستری و نیز ترخیص و بقای بیماران مهم است. مطالعه حاضر نشان داد که سن بالا و جنسیت مرد و بیماریهای زمینه‌ی مانند فشارخون و دیابت با احتمال بستری در ICU ارتباط معنی‌دار دارد که لازم است در انجام مراقبت‌های ویژه برای این گروه‌های در معرض خطر اولویت در نظر گرفته شود.
پیشنهادات:
با توجه به اینکه در این مطالعه با محدودیت‌های ازجمله عدم دسترسی به همه پرونده‌ها و نقص در ثبت پرونده‌ها وجود داشت همچنین اینکه پرونده بیماران توسط افراد مختلف ثبت‌شده بود ممکن است در ثبت اطلاعات بیماران و یا علائم بیماری نقایصی وجود داشته باشد و این محدودیت‌ها غیرقابل‌کنترل است و برای حل این مشکل پیشنهاد می‌شود مطالعات مشابه در مکان و زمان‌های دیگری هم انجام شود. در ادامه با توجه به نتایج به‌دست‌آمده از مطالعه و احتمال در خطر بیشتر بودن بعضی افراد به‌واسطه سن بالا و یا داشتن بیماریهای زمینه‌ای پیشنهاد می‌شود اولویت‌های درمانی، واکسیناسیون و موارد آموزشی جهت پیشگیری از بیماری برای این افراد را در دستور کار قرار گیرد.
تشکر و قدردانی:
بدین‌وسیله از همکاری صمیمانه بخش بایگانی و همکاران بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان امام خمینی‌شهر ارومیه کمال تشکر و قدردانی را دارم.
حمایت مالی تحقیق:
مطالعه حاضر هیچ حمایت مالی نداشته است.
تضاد منافع:
در این مطالعه بین نویسندگان و سازمان حامی تضاد منافع وجود نداشته است.
ملاحظات خلاقی:
محققین این مطالعه خود را در تمامی مراحل این تحقیق خود را ازلحاظ اخلاقی پایبند به تمامی اصول تحقیقاتی دانسته و ضمن رعایت تمامی نکات اخلاقی در این مطالعه که با کد اخلاق IR.UMSU.REC.1400.409 در معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی ارومیه ثبت و تأیید شده است.
نوع مطالعه: پژوهشي(توصیفی- تحلیلی) |
موضوع مقاله:
اپیدمیولوژی
فهرست منابع
1. Kotfis K, Williams Roberson S, Wilson JE, Dabrowski W, Pun BT, Ely EW. COVID-19: ICU delirium management during SARS-CoV-2 pandemic. Crit Care 2020;24: 1-9. https: //doi.org/10.1186/s13054-020-02882-x [DOI:10.1186/s13054-020-02882-x] [PMID] []
2. Poorolajal J. Neglected major causes of death much deadlier than COVID-19. J Res Health Sci 2020;20(2): e00478. https: //doi.org/10.34172/jrhs.2020.13 [DOI:10.34172/jrhs.2020.13] [PMID] []
3. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel Coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323(11): 1061-9. https: //doi.org/10.1001/jama.2020.1585 [DOI:10.1001/jama.2020.1585] [PMID] []
4. Phua J, Weng L, Ling L, Egi M, Lim CM, Divatia JV, et al. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. Lancet Respir Med 2020;8(5): 506-17. https: //doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30161-2 [DOI:10.1016/S2213-2600(20)30161-2] [PMID]
5. Mirmohammadkhani M, Paknazar F, Rashidy-pour A. Evaluation of the epidemiological pattern of COVID-19 applying basic reproduction number: An educational review article. Koomesh 2020;22(3): 273-9. https: //doi.org/10.29252/koomesh.22.3.373 [DOI:10.29252/koomesh.22.3.373]
6. Panoutsopoulos AA. Conjunctivitis as a sentinel of SARS-CoV-2 infection: A need of revision for mild symptoms. SN Compr Clin Med 2020;2(7): 859-64. https: //doi.org/10.1007/s42399-020-00360-7 [DOI:10.1007/s42399-020-00360-7] [PMID] []
7. Team E. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19)-China, 2020. China CDC weekly 2020 2;2(8): 113. https: //doi.org/10.46234/ccdcw2020.032 [DOI:10.46234/ccdcw2020.032]
8. Lee HW, Yoon SY, Lee JK, Park TY, Kim DK, Chung HS, et al. Clinical implication and risk factor of pneumonia development in mild coronavirus disease 2019 patients. Korean J Intern Med 2021;36(1): 1-10. https: //doi.org/10.3904/kjim.1990.5.1.1 [DOI:10.3904/kjim.2020.329] [PMID] []
9. Giraud R, Bendjelid K. COVID-19 pandemic: A new path to intensive care medicine distinction? Anaesth Crit Care Pain Med 2020;39(5): 545-6. https: //doi.org/10.1016/j.accpm.2020.07.010 [DOI:10.1016/j.accpm.2020.07.010] [PMID] []
10. National Institutes of Health (US) COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health; 2021 Apr. [URL]
11. Sprung CL, Joynt GM, Christian MD, Truog RD, Rello J, Nates JL. Adult ICU triage during the Coronavirus disease 2019 pandemic: Who will live and who will die? Recommendations to improve survival. Crit Care Med 2020. https: //doi.org/10.1097/CCM.0000000000004410 [DOI:10.1097/CCM.0000000000004410] [PMID] []
12. Li J, Tian A, Yang D, Zhang M, Chen L, Wen J, et al. Celiac disease and the susceptibility of COVID-19 and the risk of severe COVID-19: A Mendelian randomization study. Clin Transl Gastroenterol 2022;13(5): e00480. https: //doi.org/10.14309/ctg.0000000000000480 [DOI:10.14309/ctg.0000000000000480] [PMID] []
13. Pande D, Kochhar A, Saini S, Ganapathy U, Gogia AR. An update on initial epidemiological profile, clinical course, and outcome of COVID-19 patients at a tertiary care center in India. Indian J Palliat Care 2020;26(Suppl 1): S36-9. https: //doi.org/10.4103/IJPC.IJPC_146_20 [DOI:10.4103/IJPC.IJPC_146_20] [PMID] []
14. Calmes D, Graff S, Maes N, Frix AN, Thys M, Bonhomme O, et al. Asthma and COPD are not risk factors for ICU stay and death in case of SARS-CoV2 infection. J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9(1): 160-9. https: //doi.org/10.1016/j.jaip.2020.09.044 [DOI:10.1016/j.jaip.2020.09.044] [PMID] []
15. Halim AA, Alsayed B, Embarak S, Yaseen T, Dabbous S. Clinical characteristics and outcome of ICU admitted MERS corona virus infected patients. Egypt J Chest Dis Tuberc 2016;65(1): 81-7. https: //doi.org/10.1016/j.ejcdt.2015.11.011 [DOI:10.1016/j.ejcdt.2015.11.011] [PMID] []
16. Jha M, Tak ML, Gupta R, Sharma P, Rajpurohit V, Mathur P, et al. Relationship of anemia with COVID-19 deaths: A retrospective cross-sectional study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2022;38(Suppl 1): S115-9. https: //doi.org/10.4103/joacp.joacp_63_22 [DOI:10.4103/joacp.joacp_63_22] [PMID] []
17. Sevim M, Alkiş O, Kartal İG, Coşer Ş, Akman H, Aras B. Impact of COVID-19 on the progression of benign prostatic hyperplasia and aggravation of related symptoms: A prospective study. Prostate 2023;83(1): 82-6. https: //doi.org/10.1002/pros.24439 [DOI:10.1002/pros.24439] [PMID] []
18. Vahedi A, Tabasi F, Monjazebi F, Hashemian SMR, Tabarsi P, Farzanegan B, et al. Clinical features and outcomes of ICU patients with COVID-19 infection in Tehran, Iran: A single-centered retrospective cohort study. Tanaffos 2020;19(4): 300-11. [PMID]
19. Cao J, Tu WT, Cheng W, Yu L, Liu K, Hu X, et al. Clinical Features and Short-term Outcomes of 102 Patients wit Coronavirus Disease. Clin Infec Dis 2019;71(15): 757. https: //doi.org/10.1093/cid/ciaa243 [DOI:10.1093/cid/ciaa243] [PMID] []
20. Ronderos D, Omar AMS, Abbas H, Makker J, Baiomi A, Sun H, et al. Chronic hepatitis-C infection in COVID-19 patients is associated with in-hospital mortality. World J Clin Cases 2021;9(29): 8749-62. https: //doi.org/10.12998/wjcc.v9.i29.8749 [DOI:10.12998/wjcc.v9.i29.8749] [PMID] []
21. Wu B, Zhou JH, Wang WX, Yang HL, Xia M, Zhang BH, et al. Association analysis of hyperlipidemia with the 28-day all-cause mortality of COVID-19 in hospitalized patients. Chin Med Sci J 2021;36(1): 17-26. [Google Scholar]
22. Benoit JL, Benoit SW, de Oliveira MHS, Lippi G, Henry BM. Anemia and COVID-19: A prospective perspective. J Med Virol 2021;93(2): 708-11. https: //doi.org/10.1002/jmv.26530 [DOI:10.1002/jmv.26530] [PMID] []
23. Atmaca A, Demirci I, Haymana C, Tasci I, Sahin I, Cakal E, et al. No association of anti-osteoporosis drugs with COVID-19-related outcomes in women: a nationwide cohort study. Osteoporos Int 2022;33(1): 273-82. https: //doi.org/10.1007/s00198-021-06067-2 [DOI:10.1007/s00198-021-06067-2] [PMID] []
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
